يادداشت دوم: 26 آگوست 2010

با خودم فکر می کنم و می نويسم تا ذهنم را رام کنم.

می گويند برای رسيدن به هر مقصد و مقصودی چند چيز ضروری است. اول انگيزه، بعد شناختن مقصد و بعد شناسايی مسير و بعد تنظيم و تدوين برنامه يا استراتژيها (راهکارها) برای رسيدن به مقصد. به عبارت ديگر بايد يکبار ديگر با خودم مرور کنم که کجا می روم، چرا می روم، از چه راهی و چگونه خواهم رفت.

به کجا می روم؟

اهداف و انگيزه ها: - کسب اعتماد به نفس بيشتر در مهارتهای بالينی

- افزايش امکان اشتغال در شرايطی که کسب درآمد ضروری است

- تضمين موفقيتم در امتحانات و کاهش هزينه های کسب مدرک دکترای حرفه ای اپتومتری

- تضمين اينکه تلاشهايم در اين راه اگر به هر علت منجر به عدم موفقيت در امتحانات شود، حداقل برای ديگران راهنمايی برای طی مسير شود، با اينکار چه در امتحانات موفق شوم چه نشوم، تلاشم فايده ای برای خودم و ديگران خواهد داشت، پس پيروزی در هر حال با من است

شناختن مقصد: مقصد را می شناسم – ترجيحاً نيل به مدرک علمی ولی اگر به هر علت امکانپذير نشد، ثبت مسيری که طی کرده ام به منظور استفاده در آينده

استراتژيها (راهکارها)

 صحبت با همکارانی که اين مسير را طی کرده اند

- شناسايی نقطه ضعفهای علمی خودم

- شناسايی منابع مورد نياز

- بررسی و مطالعه سوالهای سالهای قبل

- آشنايی بيشتر با روشهای درمانی متداول در مطبهای استراليا و کانادا

گفتگو با همکاران: ديروز در گفتگو با يکی از همکاران اپتومتريست در دانشگاه نيوساوث ولز جنوبی، متوجّه شدم که بايد با برخی از استانداردهای استراليا و کانادا نيز آشنا شوم، به عنوان مثال استانداردهای تجويز عينکهای محافظ و استانداردهای بکارگيری عدسيهای رنگی در تصحيحهای طبی خطاهای انکساری. اين همکار خودش شاغل به کار است و فارغ التحصيیل همين دانشگاه است ولی می گفت که زمانی که دانشجو بوده ( دو سه سال پيش)، بعضی سوالهای امتحانات را که برای خارجی ها طراحی شده، روی آنها تست کرده بودند تا از کيفيت سوالها مطمئن شوند.

مشکلات: تعهدات ديگری دارم که مدتی است معوق مانده – دوستانی در ايران منتظر سی – چهل صفحه مطلب هستند که من مدتی است بدقولشان شده ام – دو مقاله که از پايان نامه خودم قابل استخراج است بايد شش ماه پيش نوشته می شد که هنوز ننوشته ام – دنبال کا ر هم بايد بگردم و برای کارهای موجود درخواست بنويسم که هر يک درخواست حدوداً پنج ساعت (حداقل) وقت می خواهد. بايد برنامه ريزی کنم که همه اينها را با هم انجام بدهم. دوم اينکه در وبلاگ نوشته های انگليسی را نمی توانم در بين حروف فارسی قرار بدهم (ترتيب نوشته ها به هم می خورد). بايد با دوستانی که اهل وبلاگ هستند صحبت کنم و ببينم آيا برای اين مشکل راه حلی دارند.

تصيمهای امروز: يکی از نقطه ضعفهای نسبی من در اپتومتری، روشهای اندازه گيری ذخاير فيوژنی، طبقه بندی نواقص آنها و درمانهای آنها است. اگر چه همه آنها را کم و بيش می دانم ولی احساس می کنم برای موفقيت در امتحان، نياز به تقويت اين بخش از دانسته هايم دارم. بنابراين تصميم دارم کار را با مطالعه و خلاصه برداری از کتابهای ميشل شايمن، گريفين و کارلسون شروع کنم. لازم است که با دوستانی که در امتحانات کانادا موفق شده اند نيز گفتگو کنم و ببينم که چه منابعی را برای مطالعه در اولويت قرار می دهند.

فصل اول کتاب ميشل شايمن د رمورد تشخيص اختلالات ديد دو چشمی است. تستها به طور کامل شرح داده نشده و فرض بر اين است که خواننده کليات تستها را آموخته و يا به کتابهای ديگر مراجعه خواهد کرد. يکی از کتابهاييکه برای رجوع معرفی کرده، کتاب نانسی کارلسون است. پس فعلاً از اين منابع استفاده خواهم کرد، اگر چه نمی دانم منابعی که برای اين امتحان توصيه می شود چيست، ولی می دانم که منابع زير در دانشگاه ولز جنوبی جديد مورد استفاده است و منطقاً هم در امتحان بايد از منابعی استفاده شود که در دانشگاه مورد استفاده است، مضافاً اينکه کتاب کارلسون را در ايران نديده بودم و کتاب فوق العاده ای است و هميشه دنبال موقعيتی برای مطالعه آن بودم.

1) Clinical Management of Binocular Vision, Mitchell Scheiman OD, Lippincott

2) Clinical Procedures for Ocular Examination, Nancy B Carlson OD, Daniel Curtz OD PhD, McMillan

3) Binocular Anomalies, Diagnosis and Vision Therapy, John R Griffin M Opt, OD, MSEd, J. David Grisham OD, MS, Butterworth-Heinemann

مطالعه امروز:

به قول شايمن، گام اول در ارزيابی سلامت ديد دو چشمی، اندازه گيری مقدار و جهت فوريا است، همراه با اندازه گيری اِی سی به اِی. روشهای اندازه گيری فوريا عبارتند از کاور تست، تست فوريای فون گراف، روش تغيير يافته ثورينگتون و تست مادوکس راد

Cover Test; the von Graefe phoria test; the Modified Thorington test, the Maddox Rod test

از بين چهار تست بالا، روشهای فون گراف و ثورينگتون را بايد مرور کنم. تست فيکسيشن ديسپاريتی هم به عنوان يک روش جديدتر از بقيه مطرح است. روش اجرای اين تست تا جاييکه به ياد دارم بسيار ساده است و فعلاً نيازی به تکرار آن ندارم، همينقدر کافی است که به يا داشته باشم که مزيّت اصلی فيکسيشن ديسپاريتی اين است که در حالت باز بودن دو چشم انجام می شود و به اصطلاح در شرايط طبيعی تری در قياس با ديگر تستها اجرا می شود.

گام دوم در ارزيابی سلامت ديد دو چشمی، اندازه گيری ذخاير فيوژنی مثبت و منفی با استفاده از روشهای مستقيم و غير مستقيم است. منظور از اندازه گيری مستقيم ورژنس فيوژنی، استفاده از پريزمهای پيوسته (پريزم رايسلی) و يا ناپيوسته (پريزمهای تکی يا خط کش پريزم) است. منظور از روشهای غير مستقيم، اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)، روش کراس سيلندر دو چشمی، روش سهولت تطابقی دو چشمی و رتينوسکپی به روش اِم ای اِم است. تستهای غير مستقيم در واقع روشهايی برای ارزيابی عملکرد سيستم تطابقی هستند ولی چون در شرايط دو چشمی اجرا می شوند، همين تستها را می توان برای ارزيابی غير مستقيم عملکرد ديد دو چشمی هم به کار گرفت. در صفحۀ يکصد شصت و دو کتاب کارلسون، شرح داده شده که که منظور از ارزيابی عملکرد سيستم تطابقی اين است که ببينيم آيا فرد مورد نظر قادر به اعمال تطابق به ميزان صحيح، به صورت پايدار و با سهولت کافی (بدون ايجاد ناراحتی) می باشد يا خير. بنابراين ارزيابی فانکشنال سيستم تطابقی شامل اندازه گيری مقدار تطابق، توان اِعمال آن، ادامه دار بودن آن و راحت بودن استفاده از تطابق می باشد. به همين ترتيب هم در مورد ارزيابی عملکرد ديد دوچشمی، هدف اين است که معلوم کنيم آيا فرد قادر به هماهنگ نگهداشتن دو چشم در طول مدت مورد نياز برای کار چشمی است يا خير. از آنجاييکه سيستم ديد دو چشمی و سيستم تطابقی دو مکانيسم کاملاً وابسته به يکديگر هستند، ارزيابی عملکرد سيستم ديد دو چشمی مستلزم بررسی عملکرد سيستم تطابق و بررسی عملکرد سيستم ديد دو چشمی و صحت رابطه اين دو سيستم با يکديگر است. به عبارت ديگر برای اطمينان از سلامت عملکرد سيستم ديد دو چشمی، بايد مجموعه ای از تستها را به کار بگيرم که سه چيز را ارزيابی کنند: عملکرد سيستم تطابقی (مهارتهای سيستم تطابقی) + عملکرد سيستم هماهنگ کننده دو چشم با يکديگر (مهارتهای سيستم ديد دو چشمی) + سلامت رابطۀ سيستم تطابقی و سيستم ديد دوچشمی.

پس برای خودم اين نتيجه گيری را می کنم که برای شناسايی نواقص سيستم ديد دو چشمی هر فرد، بايد از مجموعه ای از تستها استفاده کنم که سيستم تطابقی و هدف گيری دو چشمی را و همکاری ايندو با يکديگر را ارزيابی نمايد. تستهايی که در شرايط دو چشمی انجام می شوند، عملکرد ديد دو چشمی را برايم ارزيابی می کنند، اگر چه برای ارزيابی سيستم تطابقی هم کارآيی دارند. ارزش تستهايی مثل اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)، روش کراس سيلندر دو چشمی، روش سهولت تطابقی دو چشمی و رتينوسکپی به روش اِم ای اِم نيز در همين است که هم تطابق، هم ديد دوچشمی و هم ارتباط اين دو بايکديگر را نمايش می دهند.

پس تستهايی که می خواهم برای خودم مرور کنم به شرح زير خواهند بود (عمدتاً از کتاب کارلسون):

اندازه گيری فوريا به روش فون گراف

اندازه گيری فوريا به روش ثورينگتون

اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)

تست کراس سيلندر دو چشمی

تست سهولت تطابقی دو چشمی

رتينوسکپی به روش اِم ای اِم

ضمناً خيلی مختصر و مفيد تست فيکسيشن ديسپاريتی و کاربرد پريزمهای پيوسته و ناپيوسته را هم نگاه خواهم کرد (شايد ارزش نوشتن در وبلاگ را نداشته باشد)

برمی گردم به سراغ شايمن. گام سوم در ارزيابی سيستم ديد دوچشمی و اختلالات آن، ارزيابی دامنه تقارب (کانورژنس آمپليتود) است. معمولاً از اين تست تحت عنوان نقطه نزديک کانورژنس ياد می کنيم. اين تست در شناسايی کمبود تقارب (کانورژنس اينسافيشنسی)، يکی از شايعترين اختلالات ديد دو چشمی، ارزش ويژه ای دارد. در اجرای اين تست بايد دقت کنيم که تارگتهای مناسب تست استفاده کنيم و تست را خيلی سريع به پايان نرسانيم. – اين نکته را هم بايد بعدا در کارلسون چک کنم که دقيقاً چه نوع تارگتی برای اندازه گيری نقطه نزديک تقارب مناسبترين است و طول مدت تست چقدر بايد باشد. حدث می زنم که تارگت بايد تطابقی باشد و برای طوری باشد که به محض ايجاد دوبينی، فرد مورد آزمون متوجه دوبينی بشود. ولی برای اطمينان، اين موضوع را جداگانه بررسی خواهم کرد.

پس سوال بعدی که دارم اين است که برای تست نقطه نزديک تقارب چه تارگتی را استفاده کنم و تست را چقدر ادامه بدهم

گام چهارم: ارزيابی سيستم حسی (سنسوری) مرحله آخر در کار ارزيابی سلامت سيستم ديد دو چشمی است. اين کار را بايد با استفاده از تستهای ساپرشن و استريوپسيس (ديد سه بعدی) انجام بدهم. بسياری از تستهايی که برای گام های قبلی عنوان شد نيز می توانند در زمينه ارزيابی ساپرشن مفيد باشند. اگر بيمار ساپرشن داشته باشد، در برخی از تستهای فوق، ناموفق خواهد بود و من تا حدی از وضع ساپرشن يا عدم وجود ساپرشن بيمار اطلاع پيدا خواهم کرد، اما تست ويژه و اختصاصی برای ارزيابی ساپرشن که بايد حتماً به کار بگيرم، تست چهار نقطۀ ورث است. عموماً در شرايطی که اختلال ديد دو چشمی به حد استرابيم جبران نشده نرسيده است، ديد سه بعدی (استريوپسيس) فرد نيز با تستهای بالينی متعارف، تغيير ملموسی نشان نمی دهد. اين در حالی است که در همين موارد غير استرابيسمی، ساپرشن خفيف، نسبتاً شايع است.

جمع بندی: ارزيابی کامل ديد دو چشمی ضرورتاً از چهار بخش زير تشکيل می شود:

يک) اندازه گيری مقدار و جهت فوريا

دو) اندازه گيری ذخاير فيوژنی مثبت و منفی با استفاده از روشهای مستقيم و غير مستقيم است

سه) ارزيابی دامنه تقارب (کانورژنس آمپليتود)

چهار) ارزيابی سيستم حسی

حداقل کاری که بايد برای ارزيابی سيستم ديد دو چشمی انجام بدهم عبارت است از تستهای زير:

اندازه گيری نقطه نزديک تقارب

کاورتست دور و نزديک

تعيين دامنه تقارب به روش پيوسته برای دور و نزديک

تست ديد بُعد

اگر چنانچه بيمار در هنگام مراجعه به من، سمپتومهايی را بيان کند، بايد تستهای "حداقل" را اجرا کنم و اگر اطلاعات بدست آمده کافی نبود لازم است از تستهای غير مستقيم عملکرد ديد دوچشمی و تستهای سهولت مهارتهای دو چشمی و فيکسيیشن ديسپاريتی کمک بگيرم

در طول مطالعه امروز، سوالهايی برايم پيش آمد که در متن علامت زده ام. سعی می کنم پاسخ اين سوالها را امروز پيدا کنم، ولی در هر حال امروز يادداشتم را برای وبلاگ آماده کرده ام (حداقل در حد رفع تکليف) – ولی اميدوارم بتوانم حداقل چند تا از اين تستها را هم بصورت خيلی خلاصه مرور کنم و نتيجه را همين امشب روی وبلاگ بگذارم – يا شايد هم فردا – تا خدا چه خواهد.

يادم باشد برای دوستانی که امتحان را داده اند نامه بنويسم و اطلاعات بگيرم