يادداشت ششم از يکصد و هشتاد يادداشـت

يادداشت ششم از يکصد و هشتاد يادداشـت 
هشتم شهريور ماه 1389

امروز سه نفر از دانشجويان سال پنجم اپتومتری سخنرانی (گزارش پرونده) داشتند. يکی از پرونده ها در مورد جوان مايوپی بود که سمپتومهای ديد دو چشمی هم داشت. در معاينات او اطلاعات زير بدست آمده بود:

Subjective refraction: OD -1.00 DS, OS -1.00 DS

B+: +2.25

B-: -0.50

Phorias: D 5 exo; N 6 exo; AC/A 2-3/1

MEM +0.25

Difficulty clearing -2.00

Near: NFR 16/14 PFR 35/30

Diagnosis: Myopia

در گزارشی که دانشجو ارائه کرد، به نظر می رسيد که به يافته ها توجّه کافی نشده بود. تا حدی احساس می شد که حضّار هم ترديد داشتند در موردش صحبت کنند. من هم قدری شک داشتم که آنچه به ذهنم خطور کرده بود درست بود يا خير، مضاف بر اينکه محدوده طبيعی فيوژنهای مثبت و منفی را هم يادم نمی آمد. با خودم فکر کردم چقدر خوب که قرار است امروز همينها را در خانه مرور کنم.

ارزيابی ورژنس افقی در دور

Horizontal Vergences at Distance

روال کلّی تستهای ورژنس را می دانم و اکثريّت همکاران هم به خوبی می دانند و بهتر است فقط چند نکته را برای خودم ثبت کنم:

اوّل اينکه چون با پريزم رايسلی کمتر کار کرده ام، بهتر است نحوه قرار گرفتن آنرا برای ايجاد پريزم بيس اين و آوت در نظر بگيرم. رايسلی را طوری در فريم قرار می دهم که صفر آن در ساعت دوازده قرار بگيرد و پيچ تنظيم مقدار پريزم، در ساعت شش قرار بگيرد. اگر پيچ تنظيم قدرت رايسلی را طوری بچرخانم که عقربۀ رايسلی در جهت عقربه های ساعت بچرخد، رايسلی ای که در برابر چشم راست معاينه شونده قرار گرفته باشد "بيس اين" و رايسلی ای که در برابر چشم چپ معاينع شونده قرار گرفته باشد پريزم "بيس آوت" ايجاد می کند.

دوّم اينکه، هنگام تست ذخاير فيوژنی، از چارتی استفاده می کنم که بتواند حروف تکی را نمايش دهد ( اگر چارت مقوايی يا لامپی استفاده می کنم، بايد همه حروف جز يک حرف را بپوشانم). سايز تارگت نمايش داده شده، بايد يک خط بزرگتر از بهترين ديد اصلاح شدۀ بيمارم در چشمی باشد که ديد ضعيف تر دارد.

دستوالعمل برای بيمار:

Keep both eyes open and tell me what you see. I want you to look at the letter shown on the wall and try to keep it clear at all times. Let me know if it starts going blurry/fuzzy or if you see it double or if it starts moving either left or right.

نکته سوّم اينکه، در طول اندازه گيری ذخاير فيوژنی، ممکن است بيمار مبتلا به ساپرشن شود. در چنين شرايطی، طبعاً يافته های حاصل از تست، غير قابل اعتماد خواهند بود و بايد تست را تکرار کنم. آخرين بخش دستورالعمل که در بالا شرح داده شد، برای همين موضوع به بيمار گفته می شود. اگر بيمار احساس کند که تارگت بطور ناگهانی و يا بصورت لحظه ای، جابجايی آشکاری به راست يا چپ نشان می دهد، يک چشم در حالت ساپرشن است. برای شناسايی اينکه کدام چشم ساپرس می کند، کافيست از وی بپرسم جابجايی تارگت به کدام طرف بوده. جابجايی ظاهری همواره به سمت راس پريزمی خواهد بود که در برابر چشم فاقد ساپرشن است. به عنوان مثال، اگر در حاليکه پريزم بيس آوت را تست می کردم، پرش تصوير به سمت راست مشاهده شود، چشم چپ عهده دار بينايی بوده و چشم راست در آن لحظه ساپرس کرده است.

نکته چهارم اينکه، سرعت افزايش پريزم در برابر هر چشم بايد حدوداً يک پريزم ديوپتر در ثانيه باشد.

پنجم اينکه، "بيس اين" را هميشه قبل از "بيس آوت" تست می کنم. اوّل تو، بعد بيرون، اوّل تو، بعد بيرون – اينطوری يادم می ماند. اگر نخواهم طوطی واری حفظ کنم هم که کافيست يادم باشد که "بيس آوت" می تواند باعث اعمال تطابق شود و نتايج "بيس اين" را تحت تاثير قرار بدهد.

ثبت نتايج:

Test Distance; prism type, prism to blur/prism to break/prism to recovery

Example 1) Distance Vergences: BI X/10/4 BO 12/18/8

Example 2) Distance Vergences: BI Supression OD, BO 4/6/22

ششم اينکه، برای ديد دور، اصولاً قرار نيست که اضافه کردن پريزم "بيس اين" باعث بروز تاری ديد شود و بايد با افزايش يافتن مقدار پريزم "بيس اين"، بدون عرض شدن تاری ديد، دوبينی عارض شود، چرا که فرض بر اين است که ديد دور بيمار اصلاح شده و فاقد تطابق غير ضروری برای دور است. تاری ديد در تست "بيس اين" تنها زمانی عارض می شود که فرد بتواند قدری از تطابق را رها کند تا به محفوظ نگهداشتن فيوژن کمک کند. در مثالی که در اوّل اين يادداشت آوردم و دانشجويی بعنوان گزارش پرونده مطرح نمود، جا داشت که در هنگام ثبت کردن و گزارش دادن ذخاير فيوژنی، ديد دور بيمار را با پريزم بيس اين هم امتحان می کرد و اگر تاری ديد حاصل می شد، می توانست مطمئن باشد که مايوپی بدست آمده در حالت سابجکتيو، کاملاً واقعی نيست. اين کار ضروری می نمود چون مقدار عدسی مثبت و منفی که در بيمار می توانست بی ثباتی تطابق را ايجاد کند، برابر نبوده ( نيمِ منفی و مثبت دو و بيست و پنج صدم) و ناتوانی فرد در واکنش مطلوب تطابقی به عدسی منفی دو ديوپتر نيز ثبت شده بود. ضمناً سهولت تظابقی نيز می توانست تست شود. و بنابراين، شايد دياگنوزی که مطرح شده (مايوپی)، چندان قابل اطمينان نباشد. اين مثال را آوردم که به ياد داشته باشم، چقدر ساده می توان در دام تصحيح اضافۀ مايوپی افتاد و چقدر هم ساده می توان احتمال آنرا از بين برد. اگر به مقدار مايوپي که تجويز شده و يا تجويز می کنم ترديد دارم، کافيست در برابر هر دو چشم معاينه شونده، يکی يک عدد پريزم رايسلی قرار دهم و از وی بخواهم به يک چارت تک حرفی مناسب با ديدش در فاصله دور گاه کند. سپس مقدارپريزم "بيس اين" را با سرعت يک پريزم در ثانيه در برابر هر دو چشم افزايش می دهم و از بيمار می خواهم اولين تاری را گزارش دهد، اگر تاری حاصل شد!!! اگر تاری حاصل شد، بيمار اُورکارکت است.اگر تاری حاصل نشد، می توانم اميدوار باشم که اُورکارکت نيست، مگر اينکه عضلات تطابقی و رفلکس تطابقی اش فوق العاده قوی و در حالت اسپاسم (انقباض تقريباً غير قابل بازگشت) باشد.

Expected findings for distance horizontal Vergences

Morgan (adult clinical population):

Distance BI: X/7/4 Standard deviation X/3/2

Distance BO: 9/19/10 Standard deviation 4/8/4

Saladin and Sheedy (adult non-clinical population):

Distance BI: X/8/5 Standard deviation X/3/3

Distance BO: 15/28/20 Standard deviation 7/10/11