ايکاش بيش از اين در توان داشتيم، يا در همّت

روز جهانی مبارزه با نابينايی

بر همه اپتومتريستهای جهان گرامی باد

WORLD SIGHT DAY

October 14, 2010

Join the countdown to the year 2020

امروز، پنجشنبه چهاردهم اکتبر، روز جهانی بينايی است

قريب به نه سال از گردهمايی که با همت گروهی 50 نفره از دانشجويان اپتومتری و با مشارکت جمعی از اساتيد دپارتمانهای اپتومتری دانشگاههای ايران برگزار شد و پروژه بينايی 2020 را در ايران معرفی نمود، گذشت. موضوع گردهمايی آنقدر مهم بود که توجه سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ايران و حتی سازمان بهداشت جهانی را به خود جلب کرد.

 افرادی در پشت صحنه بودند که با کمکهای ناگهانی و وعده داده نشدۀ خود، مشکلات را حل کردند، دوستی با دوستداری کامل، نقدينگی موجود در بضاعتش را برای پيشبرد کار، در بين گذاشت، ديگری سالن کنفرانس را در اختيار گذاشت. عده کثيری هم از وقت و توان، هر چه داشتند به اپتومتری ايران تقديم کردند.

در جهان، امروز تعداد زيادی از اپتومتريستها، عايدی امروز مطب خود را به موسسات عام المنفعۀ مرتبط با مبارزه با نابينايی میدهند. اپتومتريست ها در مدارس و موسسات، امروز در مورد بيماريهايی که منجر به نابينايی می شوند، سخنرانی می کنند. اعضای هيات علمی دانشکده ها و دپارتمانهای اپتومتری، امروز در رسانه های عمومی از نابينايی و اهميت مبارزه با آن، سخن می گويند و سازمان بهداشت جهانی و کنفرانس سلامتی چشم سازمان ملل نيز بار ديگر بر اهميت عيوب انکساری (نمرۀ عينک)  به عنوان يکی از مهمترين عوامل نابينايی، تاکيد می ورزند.

توضيح اينکه از نظر مسئولين و متوليان جهانی بهداشت، عيوب انکساری باعث نابينايی هستند چون افراد مبتلا به عيوب انکساری تا زمانيکه عينک نداشته باشند، قادر به استفاده کامل از بينايی خود نيستند. کسانيکه نياز مبرم به عينک دارند و بدون عينک قادر به انجام دادن کارهای چشمی روزمره خود نيستند، از نظر قوانين بين المللی در زيرگروه نابينايان قرار می گيرند، اگر امکان استفاده از عينک را نداشته باشند. به عنوان مثال، کشاورزی که با نمره عينک سه ديوپتر منفی، اشياء دورتر از 30 سانتيمتر را واضح نمی بيند، بدون عينک قادر به رانندگی تراکتور و يا انجام دادن بسياری از کارهای ساده تر متداول در کشاورزی نيست. چنين فردی، از نظر قانونی، دچار نابينايی است و مجبور است شغلی ديگر را به عهده بگيرد و لذا از تواناييهای واقعی خودش محروم می ماند و اقتصاد کشور، يک نفر از نيروهای کاری خود را از دست می دهد. تمامی اين عوارض، با يک عينک ساده می توانند مرتفع شوند. در حاليکه، کشاورز مذکور شايد اگر عينکی را به صورت هديه هم دريافت کند، آنرا بفروشد تا بتواند هزينه های مهمتری را پرداخت نمايد.

 عيوب انکساری بدين لحاظ، شايعترين عامل نابينايی هستند در حاليکه با کمترين هزينه می توان عوارض اين اختلالات را رفع کرد

يادداشت هفدهم: روش استاندارد معاينه با اسليت لمپ

در طی سالهايی که در اينجا سپری شد، چندين بار پيش آمد که شاهد معاينه چشم همکاران اپتومتريست باشم. بارها هم خودم مورد معاينه قرار گرفتم (شرکت در پروژه های تحقيقاتی مرتبط با کنتاکت لنز). يکی از نکات جالب توجّه اين بود که تقريباً همه معاينه کننده ها از يک توالی خاصّ و مشخصی در معاينه با اسليت لمپ پيروی می کردند.  يعنی مجموعه ای از حرکتها و روشهای نورپردازی و حتی سوالها و راهنمايی های يکسانی را مطرح می کردند که احساس می شد از الگوی واحدی پيروی می کنند. اين الگوی واحد را مدتها دنبالش می گشتم و خوشبختانه در کتاب کارلسون موجود است و به شرح زير می باشد:

همه می دانيم که قبل از هر چيز بايد ستگاه را مناسب قد فرد مورد معاينه تنظيم می کنيم طوری که مجبور نباشد خود را کش بياورد و يا قوز کند. اما کاری که بايد حتی قبل از تنظيم ارتفاع دستگاه انجام شود، پاک کردن جای پيشانی و جای چانه در دستگاه است. اين کار بايد با پنبه آغشته به الکل يا با دستمالهای يکبار مصرف مرطوب که الکل دارند انجام می شود. بنابراين، گام اول در اجرای معاينه با اسليت لمپ، پاکسازی دستگاه در حضور بيمار است. پنبه الکلی را چند بار روی قسمتهايی از دستگاه که در تمای با پوست بيمار خواهد بود می کشيم و سپس با دستمال کاغذی خشک می کنيم و دستمال کاغذی ديگری را روی جای چانه ای دستگاه می بنديم. کافی است دستمال کاغذی را روی جای چانه ای پهن کنيم و دو سر آنرا در زير جای چانه ای دستگاه به هم برسانيم و طوری بپيچانيم که کل دستمال روی جای چانه ای محکم شود و به راحتی نيافتد.

من مطبهای زيادی را در ايران ديده ام و اينکار را نديده ام که برای هر بيمار انجام بدهند. دوستی می گفت که اين نکته تا به حال چند نفر از داوطلبان امتحانات بورد را به دردسر انداخته است.

يادداشت بعدی، مراحل عملی معاينه با سليت لمپ را شرح می دهد. قصد دارم از توصيف تکنيکهای نوری پرهيز کنم. ولی اگر نکته ای در نظر داريد، لطفاً اطلاع دهيد - از طريق آدرس ايميل اینجانب

amunoruz@gmail.com

بهشت و جهنم يا شايد برعکس: جهنم و بهشت

خداوند متعال بنده ای از بندگانش را مورد عنايت خاص قرار داد و اجازت داد که او هم جهنم و هم بهشت را رويت کند. فرشته ای او را تا جهنم بدرقه کرد و او ديد که عجب وضعيتی است: عده ای سخت رنجور و فرتوت، از فرط گرسنگی پوستی بيش به استخوان ندارند. در برابرشان امّا سفره های پر از نعمت گسترده است و آنها هيچکدام قادر به استفاده از نعمتها نیستند چون هر يک از آن جهنميان، چوبی دراز در آستين دارند که از يک آستين وارد شده و از آستين ديگر خارج شده است، طوری که قادر به خم کردن دست و در دهان گذاشتن نوشيدنيها و خوراکيها نيستند. شيون و زاری شان هم به آسمان است که اين چگونه وضعيست.

سپس فرشته بندۀ مورد عنايت را به بهشت برد. ديد که ميز همان است و نوشيدنيها و خوراکيها همان و چوب در آستين ها هم همان، اما همه بهشتيان شاد و سرخوشند و هر کدام نوشيدنی و خوراکيها را از روی ميز بر ميدارد و با شادی و لذت در کام اولين کسی که ميل داشته باشد می گذارد.

اين است فرق بهشتيان و جهنميان و حکم اختيار ما بر شادی و شيون!!!!

يادداشت شانزدهم: سلامت چشم، قدری هم در مورد سلامت روح و روان

در فاصله بين اين يادداشت و يادداشت قبلی متوجه شدم که بلانسبت شما، آدمهای کج فهمی هم ممکن است مستقيماً يا غير مستقيماً با اين وبلاگ در تماس باشند، لذا از اين يادداشت به بعد، حرفهای خودمانی را قلم می گيرم.

يکبار سر کلاسی، از باب ارادتم به يکی از اساتيد و برای شکسته نفسی گفتم: من در برابر فلان کس، دستهايم را به عنوان تسليم علمی بالا می برم. بعدا شنيدم که از قول من گفته اند، آيدين خودش هم قبول دارد که در برابر فلانی هيچّی نيست!

اينبار هم من جايی در اين نوشتار، از باب ارادت به خوانندگان وبلاگ و از روی پرهيز از غرور، مطلبی را گفته ام (که در اينجا تکرار نمی کنم)، و کج فهمان روزگار (بلانسبت شما)، تعبير را بر ضعف بنده گذاشته اند. در هر حال اين وبلاگ به مرور مطالب اپتومتری ادامه خواهد داد و الحمدالله خداوند تبارک و تعالی به هر کس درک را در حد خودش عطا می کند. انشاالله که مرز بين خشوع بیش از حد و غرور بيش از حد را نيز خداوند برای من نمايان خواهد کرد تا از لغزشهای اينچنينی دور بمانم.

بار ديگر تاکيد می کنم که هدف از تدوين اين سلسله مطالب، سوق دادن اپتومتری ايران، به سوی عرصه هايی است که هنوز بيشتر اپتومتريستهای ايران فرصتی يا انگيزه ای يا امکانات کافی برای تفحّص در آنها را تداشته اند و نه طی مدارج علمی برای شخص خودم يا ترديد به آنچه که تا کنون خداوند به من ارزانی داشته.

القصه، از اين شماره به بعد به يکی ديگر از نقطه ضعفهای اپتومتری ايران رسيدگی خواهيم کرد. تا به حال از چند نفر از همکاران جوانتر از خودم که بعضاً در زمان کار کردن من در دانشگاه، دانشجو بودند، شنيده ام که هرگز گونيوسکوپی و افتالموسکپی دايرکت و بعضاً حتی سنجش فشار چشم را انجام نداده اند. شايد تئوری را بدانند، ولی کار عملی در اين زمينه يا انجام نداده اند و يا آنقدری نبوده که با خاطر آسوده بتوانند اين تکنيکها را روی چشم طبيعی اجرا نمايند. در بخشهای آتی، اين مطالب را مرور خواهيم کرد چون ضروری است که در مطب از اين تکنيکها و روشهای پيشرفته تر استقاده نماييم. استفاده از اين تکنيکها بسيار مهمتر از چيزی است که معمولاً فکر می کنيم. ای بسا بيماری که مبتلا به مشکلات چشمی است که فقط با اين تکنيکها قابل شناسايی است و ما تحت عنوان فرد سالم، وی را مرخص کرده ايم.

مثالی در اهميت اين موضوع تقديم کنم: چند سال پيش، يکی از بستگان سببی، در اثر پارگی ناگهانی شبکيه، تقريبا نابينا شد. وی که يکی از مهندسان سرشناس کشور است، برايم تعريف کرد که چطور يک روز بعد از ظهر، هنگامی که همراه با همکاران از محل کار خارج می شده، ناگهان احساس می کند که نوری بطور لحظه ه ای در جلوی چشمش بصورت دايره وار چرخيد و غيب شد. می گفت از همکارانش پرسيد که آيا آنها هم نور را ديده اند. همه خنديدند و گفتند، خير. می گفت من فکر کردم که يا خيالاتی شده ام يا دوستان هم نور را ديده اند و برای شوخی انکار می کنند. دو روزی گذشت و آقای مهندس متوجّه ضعف شديد ديد در يک چشم می شوند. تشخيص طبيب، توتال رتينال ديتچمنت و تحليل رفتن شبکيه در طی 48 ساعت اخير بود. به اينجای ماجرا که رسيد، با حالتی نيمه شوخی و نيمه جدی، با لحنی آکنده به اندوه و خشم گفت: همه اش تقصير تو بود!!! گفتم: چرا من؟ گفت: آدم توی فاميل اپتومتريست داشته باشد و اينطوری کور بشود؟!! گفتم: نمی فهمم منظورتان چيست؟ گفت: پس نقش شما اپتومتريستها در چامعه چيه؟ نبايد من مهندس مملکت، از قبل بدونم که علايم پارگی شبکيه چيه؟ کی بايد به من ياد می داد؟ تو ديگه!!! خنده ای کرد و موضوع را عوض کرد.

تمام اين مطالب را می توان در زير گروه عنوان "بررسی سلامت چشم" شرح داد. شايد بگوييد به ما اجازه نمی دهند اينها را انجام بدهيم، شايد بگوييد ابزارش گرانقيمت است و بودجه نداريم - هر چقدر دوست داريد بهانه بياوريد (ببخشيد که لحنم راتغيير داده ام - گناهش گردن آنهايی است که شکسته نفسی و تواضع را به ضرر اينجانب بکار می گيرند). بله، می توانيد تا ابد قربانی شرايط بمانيد. می توانيد هم به فکر راه حل باشيد. علمش را بدست بياوريد و امکان عملش را هم فراهم کنيد.

در زير، فهرستی را تقديم می کنم که در واقع مراحل ارزيابی سلامت چشم را شرح می دهند. ببينيد تا کدام مرحله را هميشه برای بيمارنتان انجام می دهيد. اگر تنها چند مرحله اول را در شرح کار خود می بينيد، لازم است که دنبال توسعه فعاليتهايتان باشيد. دوستی در وبلاگ اپتيران نوشته بود که موضوعات سخنرانيها در کنگره ها و گردهماييهای اپتومتری تکراری است و کمکی هم به افزايش بهره وری (و در آمد) مطب نمی کند. اگر چند يادداشتب بعدی را حوصله کنيد و بخوانيد، خواهيد ديد که حتی ترشحات بينی بيمارتان هم برايتان ارزشمند است!!!

حالا اين روال معاينه را بررسی کنيد و برای خودتان تعيين کنيد معايناتتان تا چه حدّ عمقی يا تا چه حدّ سطحی است. اگر در يکی دو سه سطح اول چارت زير متوقف شديد، بدانيد که بخش عمده ای از بيماريها را نمی بينيد و بخش عمده ای از درآمدتان را ديگران کسب می کنند:

تستهای اوليّۀ بدو ورود بيمار به مطب

رفراکشن

تستهای فانکشنال

بيوميکروسکپی شامل ارزيابی ضمايم چشم (آدنکسا)، ارزيابی قرنيه، روش ون هريک

-> استفاده از گونيوسکپ اگر زاويه اتاق قدامی کوچکتر از يک چهارم باشد

-> استفاده از تونومتر گولدمن اگر زاويه اتاق قدامی مساوی يا بزرگتر از يک چهارم باشد

بعد از گلدمن: باز کردن مردمک چشم و ارزيابی عدسی چشم و بخش قدامی ويتره با بيوميکروسکپ

بعد از بخش قدامی: بررسی فاندوس با استفاده از عدسی فاندوس در بيوميکروسکپ -> بررسی لايه عصبی شبکيه با کمک فيلتر سبز (رد فری)

بعد از فاندوس بيوميکروسکپی، اجرای بی آی اُ (افتالموسکپی دوچشمی غير مستقيم) -> فشرده کردن صلبيه و تری ميرور گلدمن

بعد از بی آی اُ، اندازه گيری فشار چشم به عنوان اطمينان از بدون عارضه بودن ديلاتاسيون مردمک و ارائۀ آموزشهای لازم به بيمار

مطمئناً در مورد بسياری از ماها، معاينه در سطح رفراکشن متوقّف می شود - آيا با اين اوضاع که اصلاً هم مهم نيست چطور پيش آمده، می توانيم ادعا بکنيم که اپتومتريست ايرانی لياقتش بيشتر از اينها است؟ جواب من اين است که بله می توانيم ادعا و مطالبه کنيم، به شرطی که ابتدا علمش را و عملش را حاصل کنيم.

در قسمتهای آينده، عرض می کنم چگونه. در هر قسمت، شرحی بر روشها و تستهای فوق خواهيم داشت و ميان برهايی هم در حد امکان تقديم خواهد شد.

پاسخ سوالی که در يادداشت چهاردهم عنوان شد

پاسخ صحيح بدين شرح است

تغيير دادن سايز پل عينک باعث تغييرات شديدی در ارتفاع فريم می شود (فاصله لبه تحتانی عدسی تا زير ليمبوس تحتانی عوض خواهد شد). بنابراين فقط گزينه 3 صحيح است

شايعات و آدمهای بيمار

گويا در کنگره اپتومتری امسال تهران شايعاتی در مورد بنده شده بوده و از قول من پاره ای مطالب عنوان شده.

ماشالله به مسلمانی آنهايی که وبلاگ را می خوانند و حرفها را اينطور می چرخانند - انشاالله که من اشتباه شنيده ام

 در هر حال، آدم زنده احتياج به وکيل و وصیّ ندارد و هر آنچه از قول اينجانب در غياب بنده گفته شود، طبعاً مورد

تاييد اينجانب نيست.

ضمناً اينجانب در پنج سال گذشته، نه حضوراً نه وکالتاً با هيچيک از نهادهای دانشگاهی ايران در تماس نبوده ام.

يادداشت پانزدهم: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

تا اينجای کار ، پيروزی با مشغله ها بوده نه با انضباط. تلاش برای پيدا کردن يک شغل با ثبات نسبی هنوز به نتيجه نرسيده و بخش بزرگی از زمان صرف درآمدی ناچيز و بی ثبات می شود که امکان بهره برداری مفيد از زمان را هم از بين می برد. ولی شکر خدا با کار پاره وقت در دو محل، فعلاً امورات می گذرد، گر چه هر دو کارفرما ميلی به متعهد شدن ندارند. اينها را گفتم که آنهاييکه فکر می کنند در خارج از ايران حلوای خيراتی فراوان است، از واقعيتها خبر داشته باشند و شرحی هم داده باشم در باب اينکه چرا امروز به جای يادداشت سی و هفتم، يادداشت پانزدهم را می نويسم، اگر چه بخش عمده ای از کتاب کارلسون را در اتوبوس (در راه رفتن به سر يکی از دو کار فوق الذکر - مطب يک اپتومتريست پرسابقه)، خوانده ام.

آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

Amplitude of Accommodation using
the "minus to blur" method

مطالعه امروز: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری" را که چند روز پيش خوانده ام، برای خودم مرور می کنم.

اين روش تنها برای ارزيابی  تک چشمی سيستم تطابقی است و تنها زمانی کاربرد دارد که تستهای ديگر ( به عنوان مثال، آمپليتود تطابقی به روش پوش آپ)، حاکی از اين باشد که بيمار ما به دليلی غير از پرسبايوپی، دچار کمبود آمپليتود تطابقی شده.

برای اجرای تست، جديدترين نمره اصلاح ديد دور فرد را در فريم (ترجيحاً در فوروپتر) قرار می دهم. چارت ديد نزديک را در فاصلۀ چهل سانتيمتری از بيمار قرار می دهم (اگر فوروپتر باشد، پايه ای که برای نگهداری چارت استفاده می شود را بکار می گيرم. نور محيط را مناسب تستهای ديد نزديک تنظيم می کنم (چراغ مطالعه پر نور و محيط هم روشن). تست را فقط بصورت تک چشمی اجرا می کنم.

از بيمار می خواهم به چارت ديد نزديک نگاه کند - برای بيشتر افراد غير پرسبايوپ، خط بيست سی ام را برای تست به کار می توان گرفت ولی اگر ديد نزديک اشکالی دارد، خطی را که دو خط بزرگتر از بهترين ديد فرد باشد، برای تست بکار می گيرم. پس از تعيين شدن خط مطلوب روی چارت ديد نزديک، عدسيهای منفی را با گام بيست و پنج صدم در برابر چشم فرد افزايش می دهم و هر بار 5 تا 10 ثانيه به مشاهده کننده فرصت می دهم تا حروف چارت را واضح کند. کار را آنقدر ادامه می دهم که بيمار اعلام کند ديگر قادر به واضح نگهداشتن حروف چارت نيست. مقدار عدسی منفی اضافه شده به نمرۀ ديد دور، بعلاوۀ عدد دو و نيم (تطابق مورد نياز برای فاصلۀ 40 سانتيمتر) برابر خواهد بود با مقدار کلّ آمپليتود تطابقی.

مثالی برای روش ثبت نتايج:

Example 1: Amp OD 7D OS 7D (minus lens method)

Example 2: Amp OD 3.5D OS 3.5D (minus lens method)

نکتۀ شايان توجّه اينکه آمپليتود بدست آمده با اين روش، معمولاً حدود 2 ديوپتر کمتر از روش پوش آپ بدست می آيد که عمدتاً به علت تاثيرات سايز تصوير در دو تست است. در تست پوش آپ، تصوير ايجاد شده در پرده چشم، بزرگتر از تست عدسيهای منفی است، به دو علت: يکی بزرگتر شدن اندازه زاويه ای جسم با نزديک شدن آن به چشم در تست پوش آپ و دوم به علت کوچکنمايی عدسيهای منفی در تست شرح داده شده در بالا

يادداشت چهاردهم: يک سوال از مجموعه امتحانات اپتيک آمريکا

اگر اندازه گيريهای مورد نياز برای ساخت يک عينک حساس (فرضاً مولتی فوکال) را بر مبنای فريم سايز 50 در 20 (50 سايز فريم، 20 سايز پل بينی يا بريدج فريم) انجام داده باشيد و مجبور باشيد فريم ديگری را برای ساخت عينک به کار بگيريد، کدام يک از موارد زير را انتخاب می کنيد؟

1) 52 x 18

2) 50 x 18

3) 48 x 20

4) 50 x 22

5) همۀ موارد فوق در حد همديگر قابل قبول هستند

يادداشت سيزدهم: ارزيابی تطابق نسبی مثبت و منفی و سهولت تطابقی

بيست و سوّم شهريور ماه هزار و سيصد و هشتاد و نه
تطابق نسبی منفی و تطابق نسبی مثبت (اِن آر اِی / پی آر اِی)

هدف از اجرای اين تست بررسی توانايی تغيير مقدار تطابق به ازای ثابت ماندن محرک (نياز) تقاربی است. فرض اوليه برای شروع اين تست اين است که فرد مورد آزمون، ديد واضحی در فاصله نزديک دارد. اين فرض در افراد غير پرسبايوپ اصولاً برقرار است ولی اگر به هر علّت (منجمله برسبايوپی)، ديد نزديک واضح نيست، بايد ابتدا با استفاده از عينکی که فرد برای مطالعه دارد و يا با تغيير دادن قدرت عدسيها (گام بيست وپنج صدم)، ديد واضح را برقرار کنم و اگر امکان ايجاد ديد واضحی برای فاصلۀ نزديک نباشد، از اجرای تستهای اِن آر اِی و پی آر اِی منصرف خواهم شد. اين تست در روشنايی کافی برای تستهای نزديک اجرا می شود. پس از اينکه ديد واضح در فاصله نزديک (40 سانتيمتری) تامين شد، از فرد مورد آزمون می خواهم به چارت ديد نزديک، يک يا دو خط بهتر از ديد نزديکش، نگاه کند و مراقب تار شدن تصوير باشد و به محض اينکه احساس کرد حروف به اندازۀ قبل واضح نيستند ولی هنوز قابل خواندن هستند، بگويد.

First sustained blur: the patient reports that the letters are not as sharp as they were initially, even though the patient can still read them

تست با قرار دادن عدسيهای مثبت (گام بيست و پنج صدم) آغاز می شود و در لحظه ای که اولين تاری غير قابل جبران عارض شود، نمره ايکه در برابر چشم قرار داده شده را ثبت می کنم، سپس همين کار را با عدسيهای منفی تکرار می کنم.

ثبت يافته ها:

افراد غير پرسبايوپ فقط دو عدد (يکی مثبت و ديگری منفی) را ثبت می کنم (مثال يک). در افراد پرسبايوپ و يا کسانيکه به هر علت نياز به اصلاح ديد نزديک داشتند، نمره ای که به عنوان نمره تقريبی (يا نهايی) اصلاح ديد نزديک هنگام اندازه گيری تطابق نسبی در برابر چشم بوده را نيز ثبت می کنم (مثال دو).

Example 1: NRA/PRA: +2.25/-2.50

Example 2: NRA/PRA: +1.00/-1.00 through tentative add +1.25

Expected findings:
Non-presbyope: NRA: +2.00 (±0.50); PRA -2.37(±1.00)

در پرسبايوپها يافته ها متغيّر هستند ولی جمع مقدار اديشن و اِن آر اِی نبايد بيشتر از دو و نيم ديوپتر مثبت شود.

تست اِن آر اِی / پی آر اِی برای تعيين دقيق نمره عينک ديد نزديک هم کاربرد دارد. کافيست نمره ای را که احتمال می دهيد نمره مناسبی باشد، در برابر چشم فرد مورد آزمون قرار دهيد و سپس تغييراتی را اعمال کنيد که منجر به برابر شدن اِن آر اِی با پی آر اِی شود. به عبارت ديگر، بهترين کارکشن ديد نزديک، آن است که برابری اِن آر اِی با پی آر اِی را برقرار سازد.

تست سهولت تطابقی دو چشمی و يک چشمی

با اين تست اکثريت اپتومتريستها آشنايی کافی دارند و از بيان جزئيّات آن در اينجا صرفنظر می کنم ولی نکته جالبی که د ر کتاب کارلسون يافتم اين است که تست دو چشمی سهولت تطابقی را برای افراد غير پرسبايوپ با استفاده از مکانيسمی که ساپرشن را کنترل می کند، شرح داده است. ورقه ای پولارويدی روی چارت ديد نزديک قرار داده که بصورت ستونی (راه راه عمودی)، صفحه چارت ديد نزديک را تاريک و روشن می کند. عينک پولارويد هم بر روی عينک ديد دور سوار می شود که تکميل کنندۀ نوارهای تاريک و روشن روی چارت ديد نزديک خواهد بود. فرد بايد بتواند در حين تست سهوالت تطابقی، تمام قسمتهای چارت را ببيند واگرنه ساپرشن دارد. ساپرشن در اينحالت ممکن است خفيف باشد ولی در هر حال نتايج حاصل از تست سهولت تطابقی در اينگونه افراد، فاقد اعتبار کافی است و مردود است.

روش ثبت يافته ها:

تست را به مدت 60 ثانيه کامل ادامه می دهم. تعداد سيکل در دقيقه را برای هر چشم به تنهايی و برای حالت دو چشمی يادداشت می کنم. اگر فرد مورد آزمون، با يکی از دو نوع عدسی (مثبت و منفی) ديرتر وضوح را گزارش کرده است و مشکلات بيشتری داشته است، اين موضوع را هم ثبت می کنم ( انتخاب می کنم: وضوح ديد با عدسيهای مثبت/منفی/هر دو نوع عدسی مشکل بود). اگر در طول تست، ساپرشن مشاهده شد، لازم است بنويسم کدام چشم ساپرشن داشته.

Expected findings:
8-12 years old: 5 cpm binocularly, 7 cpm monocularly
13-30 years old: 10 cpm binocularly, 11 cpm monocularly

ضمناً، تفاوت يافته های چشم چپ و راست در هر فرد نبايد بيش از چهار سيکل در دقيقه باشد.

يادداشت دوازدهم: فهرست منابع مورد نياز برای امتحانات بورد

برخی از اين منابع (مثل کنسکی) قاعدتاً برايمان آشنا است، ولی بعضی ديگر هم خير. ملاحظه بفرماييد

يکی از دوستان موفقمان منابعی که برای امتحانات بورد استفاده کرده اند را به شرح زير معرفی کرده اند. دوستان اگر دسترسی به اين منابع داريد، لطفاً اطلاعرسانی کنيد. برای کتاب شوارتز دو عدد فايل پی دی اف در اختيار دارم (به انگليسی) که خلاصه ای از مطلب را ارائه می کند. ظاهراً اين کتاب، يکی از مهمترين منابع امتحانات است. اگر مايل به دريافت اين فايلها هستيد، لطفاً با اين آدرس تماس بگيريد:

amunoruz@gmail.com

• Visual Perception: A Clinical Orientation, Fourth Edition by Steven Schwartz
• The Wills Eye Manual
• Biochemistry Of The Eye by Whikehart
• Butterworth Heinemann's Clinical Ocular Pharmacology, Jimmy D Bartlett
• Butterworth Clinical Ophthalmology by Jack J Kanski
• Butterworth Heinemann's Review Questions for the NBEO Examination: Part One
• Butterworth Heinemann's Review Questions for the NBEO Examination: Part Two
• The Berkeley Study Guide Part one and two

علاوه بر اينها، دوستان توصيه کرده اند يک منبع جامع در زمينۀ ديسپنسينگ به انتخاب خودمان مطالعه کنيم (منبع خاصی ندارد). شخصاً منبع زير را می پسندم:

• Butterworth Heinemann's Professional Dispensing for Opticianry

ضمناً برای آشنايی بيشتر با دکتر بارتلت (پروفسور اپتومتری و مدير گروه اپتومتری دانشگاه آلاباما) به اين صفحه مراجعه بفرماييد. ايشان دکترای اپتومتری دارند و عهده دار تدريس فارماکولوژی و توکسيکولوژی در دانشکده پزشکی می باشند. کتاب فارماکولوژی چشم نويسنده اين استاد، سالها است که مرجع دانشگاهای خارج از کشور است و به عنوان يکی از موثقترين و تکميلترين منابع فارماکولوژی چشم شهرت دارد.

 http://main.uab.edu/Sites/optometry/people/faculty/9804/

يادداشت يازدهم: فکر نمی کردم به اين زودی لازم شود اين را بنويسم

چند روزی نتوانستم در تماس باشم. فکر نمی کردم به اين زودی مجبور شوم از بابت به تاخير افتادن يادداشتها از خوانندگان معذرت خواهی کنم. البته به فعاليتم ادامه دادم و لطف همکاران هم به طور بی شائبه ادامه داشت، منجمله سرکار خانم دکتر توکلی که مقايسه ای با انگليس را ارائه کرده بودند و اميدوارم محبتشان را ادامه بدهند تا امکان مقايسۀ اپتومتری ايران با چند کشور عمده ديگر حاصل شود. اينکه چرا بحث مقايسه را پيش کشيدم، در ادامه توضيح خواهم داد.

گفتگو با همکاران: ديروز با يکی ديگر از همکاران تماس تلفنی داشتم (اين بار هم به خرج ايشان!!!) و دو ساعت کامل صحبت کرديم - عمدتاً در مورد امتحانات اوليه اپتومتری برای فارغ التحصيلان خارج از کانادا و امتحانات بورد. همانطور که در يکی از يادداشتهای قبلی ذکر شد، گفتگو با همکاران (طی دو مکالمۀ تلفنی) نشان داد که کار برای دريافت مدرک اُ. دی. قدری مفصّل تر از آن چيزی است که من در ابتدای اين يادداشتها عرض کردم و بر آن شده بودم که صحّت يا سُقم برداشتهای خودم را معلوم کنم. آنچه که بر پايه صحبت با دو تن از همکاران معلوم شده، اين است که برای کار کردن به عنوان اپتومتريست، ابتدا بايد امتحان پی ال اِی  و سپس امتحان بورد را قبول شد. در برخی ايالتها تاکيد می کنند که بعد از فارغ شدن از اين امتحانات، فرد واجد شرايط برای کار است ولی دارای مدرک اُ. دی. نيست، در بعضی ايالتها هم (که من به شخصه مدرک آن را ديده ام)، گواهی صادر شده پس از موفقيت در امتحان، عبارت اُ. دی. را در برابر نام فرد ذکر می نمايند. لذا لازم است ذکر و تاکيد کنم که اگر تنها علت همراهی شما با اين يادداشتها، رسيدن به مدرک اُ. دی. بوده، شايد اين راه به آنچه می خواهيد ختم بشود و شايد نشود. ظاهراً وضعيّت کانادا از يک ايالت به ايالت ديگر فرق می کند (استراليا و آمريکا هم همينطور).

برای من امّا، تنها دليل آغاز کردن اين يادداشتها، مدرک اُ.دی. يا حتی امکان کار در برخی ممالک خارجی نبود، اگر چه ممکن است در نهايت لازم شود تمام مراحل فوق را پيگيری کنم، ولی در هر حال دلايل و انگيزه های ديگری هم برای نوشتن دارم. جمله ای که در يکی از دو مکالمه تلفنی اخير شنيدم  يکی از اهداف من را به بهترين نحو بيان می کند. اين دوست می گفت، اين امتحانها باعث شده من تازه اپتومتری را بشناسم و تازه ارزش کلينيکی برخی تکنيکها را که کمتر عادت به استفاده از آنها داريم را درک بکنم. اميدوارم خوانندگان گرامی اين يادداشت ها توجه بفرمايند که همکاری که اين جمله را گفته، اولاً از اپتومتريستهای خوب ايران بوده و دوّماً اگر توان علمی زياد و همّت بالايی نداشت، هرگز در اين امتحانها موفق نمی شد. در همين دو مکالمه تلفنی، من نکاتی علمی را شنيدم که برخی را از قبل می دانستم و برخی برايم به کل تازگی داشت. به عنوان نمونه، در مورد درمانهای گلوکوم و تحولات سالهای اخير و اينکه اپتومتريستها از چه ابزارهايی استفاده می کنند تا مطب را قويتر معرفی کنند و نکاتی ديگر که انشالله در يادداشتها بعدی بتدريج ارائه خواهد شد.

بگذاريد واضح تر منظورم را عرض کنم. اپتومتری ايران در سال يکهزار و سيصد و پنجاه و يک پايه گزاری شد و با تلاشهای بی نظير پيشکسوتانمان بتدريج بازبينی و تکامل يافت. همين امروز هم اگر شرح واحدهای اپتومتری را با کشورهای ديگر مقايسه کنيد، می بينيد که چيزی کم نداريم ولی در عين حال علم هر روز در حال پيشرفت است و در هيچ کجای دنيا نمی توانيم  انتظار داشته باشيم شرح واحدها با علم روز مطابقت داشته باشد. برای همين هم برای پيروز ماندن در هر حرفه علمی ای، لازم است در تلاش برای به روز کردن دانسته های خود باشيم. تمام اين صغری کبری ها را چيدم که بگويم اپتومتری ما در ايران جای پيشرفت بيش از اينها را دارد و کنکاش در امتحانات خارج از کشور و روشهای کار آنها با مراجعين اپتومتری می تواند زمينه ساز جهشهای آينده برای اپتومتری ايران باشد. به عبارت ديگر، فقط و فقط با ارتقای علمی است که می توانيم افقهای بهتری را برای اپتومتری ترسيم کنيم و اين تنها زمانی ممکن است که بيانديشيم و ببينيم ديگران چه خدماتی به بيمارانشان می دهند که ما نمی دهيم.

اينها را گفتم که عرض کرده باشم هدف بنده و همکارانی که در اين راستا کوشش می کنند و يا خواهند کرد، ارتقا و تعالی خدمات بينايی در ايران و شايد جهان است و در اين راه تلاش خواهيم کرد، چه به کسب مدرک علمی ختم بشود و چه نشود. شما هم اگر چنين هستيد، ما را همراهی و بلکه ياری کنيد.

يادداشت دهم: امتحانات کانادا و استراليا

در مورد امتحانات اوليّۀ اپتومتری در کانادا:

اين امتحانات ظاهراً در ايالتهای مختلف قدری با هم فرق دارند. دانشگاه واترلو واقع در ايالت اونتاريوی کانادا، در طرحی تحت عنوان

International Optometric Bridging Program (IOBP)
http://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/

مشارکت می کند که شامل برگزاری امتحانات تعيين سطح برای اپتومتریست ها است. نتيجۀ اين امتحان يکی از سه حالت زير است:

يک) گذراندن يک دوره آموزشی هشت هفته ای (پنج هزار دلار کانادا) – واجد شرايط برای امتحانات بورد در صورت موفقيت در پايان دوره.

دو) گذراندن يک دوره آموزشی يک ساله (سی هزار دلار کانادا) – واجد شرايط برای امتحانات بورد، در صورت موفقيت در پايان دوره. ظاهراً حداقل در ايالت اونتاريو، گذراندن اين دوره مستلزم داشتن ويزای اقامت است.

سه) مردود – فاقد صلاحيّت برای فعاليّت به عنوان اپتومتريست

دوستان اپتومتريستی که تا کنون در اين زمينه اقدام کرده اند، اکثراً در رده اوّل قرار گرفته اند. در صورت عدم موفقيت در پايان هر يک از دوره های آموزشی، تکرار دوره آموزشی ميسّر خواهد بود. اين حالت هنوز برای اپتومتريستهای ايرانی پيش نيامده است و همگی با يکی از دو دورۀ آموزشی به نتيجه مطلوب رسيده اند. توضيح اينکه در استراليا هيچکدام از اين دوره های آموزشی وجود ندارد و طی کردن مراحل يادگيری و امتحان، تماماً به عهدۀ داوطلب است. به عبارت ديگر، در استراليا هيچگونه راهنمايی رسمی دريافت نخواهيد کرد جز اينکه نمونه سوالها را می توانيد از سايت سازمان نظام اپتومتری استراليا و نيوزيلند (اُکَنز) داونلود کنيد

http://www.ocanz.org/past-examination-papers

يادداشت نهم: اين يادداشت کوتاه است

در صحبتهايی که ديروز با همکارمان داشتم، چند نکته مشخص شد که لازم است در اينجا به اطلاع همکاران برسانم. مهمترين اينکه، امتحانات اپتومتری در کانادا به راحتی ختم به مدرک اُ دی نمی شود. ابتدا بايد در امتحان اوليه قبول شد که به منزلۀ تاييد مدرک تحصيلی موجود است و سپس بايد امتحان در بورد قبول شد. خبر خوب امّا اين است که امتحان بورد هم بی شباهت به امتحان اوليه نیست. جزئيّات دقيقتر هردو را قرار است بعداً در موردش صحبت کنيم ولی اصل ماجرا اين است که در برای هر دو امتحان بايد بيشتر بدنبال مرور مطالبی باشيم که در مطب کاربرد شايع دارد. منابع مورد استفاده را هم به زودی تقديم خواهم کرد.

اميدوارم بتوانم شب باقی مطلب را بنويسم

يادداشت هشتم از يکصد و هشتاد يادداشت

دهم شهريور ماه هزار وسيصد و هشتاد و نه

گفتگو با همکار: با يکی ديگر از همکاران مقيم کانادا چند وقت پيش تماس تلفنی داشتم ولی در آن زمان موقعيت مناسبی برای گفتگو حاصل نشد. امروز محبّت کرده بود و ايميل فرستاده بود جهت پيگيری. اميدوارم به زودی بتوانم با هر دو نفری که در نظر دارم و هر دو هم اظهار لطف کرده اند، گفتگويی داشته باشم. در عين حال سری به سايت مربوط به امتحانات کانادا زدم و دو فايل را داونلود کردم که شرايط امتحان و مراحل اقدام آنرا ذکر کرده.

http://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/
https://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/applicationrequest.html

ولی متاسفانه اين صفحه ها، در مورد محتويات آزمون هيچگونه اطلاعاتی نمی دهند. خوشبختانه در حاليکه اين مطالب را می نوشتم، يکی از دو نفری که اميدوار بودم بتوانم با ايشان تماس بگيرم، محبت را کامل کرد و خودش تماس گرفت و مدّت قابل توجّهی را با هم صحبت کرديم و خوشبختانه موافق به همکاری در زمينۀ انتقال اطلاعات به همکاران هم هستند. لذا امروز فقط کراس سيلندر دوچشمی را مطالعه می کنم و محتوای گفتگو را هم در يادداشتهای بعدی ثبت خواهم کرد.

در وبلاگ هم که ديروز، به دليلی نامعلوم، يادداشت هفتم قبل از يادداشت ششم نمايش داده می شد، امروز ترتيب صحيح برقرار شده که احتمالاً نازشصت آقای عليمرزايی است. آقای عليميرزايی خوشبختانه هر وقت لازم باشد کارهای تخريبی من در وبلاگ اصلاح شود، عصای جادوييش را بيرون می آورد و شفا می دهد.

مطالعۀ امروز:

تست کراس سيلندر دو چشمی

Fused Cross Cylinder

هدف از اين آزمون، ارزيابی رفتار سيستم تطابقی فرد هنگام نگاه کردن به نزديک در حالت دو چشمی است. با اين آزمون می توانيم اضافه بودن يا کم بودن پاسخ تطابقی را معلوم کنيم. از اين تست در تعيين نمره عينک مطالعه نيز استفاده می شود.

برای اجرای اين تست، کتاب استفاده از فوروپتر را توصيه می کند ولی بدون فوروپتر هم با استفاده از دو عدد کراس سيلندر می توان تست را اجرا کرد ولی ممکن است احتياج به کمک بيمار هم داشته باشيد چون چارت معاينه بايد در فاصلۀ 40 سانتيمتری چشم بيمار نگه داشته شود. چارت ظاهری مشبک دارد و عبارت است از يک بعلاوه که به اندازه 2 سانتيمتر طول دارد و هر يک از يالهای بعلاوه، متشکّل از سه خط است. فاصلۀ هر خط از خط بقلی آن در حد دو سه ميليمتر است (اندازه های ذکر شده، تقريبی هستند و صرفاً جهت توصيف نوشته شده اند).

ابتدا نمره عينکی که بيمار به آن عادت دارد و يا جديدترين اصلاح ديد را در فريم (فوروپتر يا ترايال فريم) قرار می دهيم و فريم و پی دی را برای ديد نزديک تنظيم می کنيم. چارت مشبک را در فاصلۀ 40 سانتيمتری از چشم بيمار قرار می دهيم (اگر فوروپتر موجود باشد، از پايه مربوطه استفاده می کنيم و اگر نه از بيمار می خواهيم چارت را در فاصله ای که نشانش می دهيم، نگهدارد). نور اتاق را کم می کنيم و دو عدد کراس سيلندر را طوری در فريم قرار می دهيم که محور منفی آن در جهت عمودی قرار بگيرد. بايد کاملاً دقت کرد که قرار دادن کراس سيلندر در فريم (يا فوروپتر)، محورهای سيلندرهای نمرۀ چشم را که در از قبل در فريم گذاشته ايم، جابجا نکند. به بيمار بايد تاکيد کنيم هر دو چشمش را باز نگه دارد و فريم را هم کنترل کنيم که هيچ مانعی بر سر راه ديد دو چشم او نباشد.

حالا از بيمار می پرسم کدام خطها را واضح تر می بيند، آنهاييکه از بالا به پايين (عمودی) هستند، يا آنهاييکه از يک پهلو به پهلوی ديگر (افقی) هستند

Patient instruction: Please tell me which lines are sharper or more distinct, the lines going up and down or the lines going across?

اگر چنانچه بيمار خطوط عمودی را انتخاب کرد، بايد قبل از تغيير دادن عدسيها، نور چراغ را کم کنيد و دوباره سوال کنيد.

پس از کم شدن نور اگر بيمار گفت، خطوط افقی بهتر هستند و يا گفت از نظر وضوح فرقی بين خطوط عمودی و افقی نمی بيند، بيست و پنج صدم نمره مثبت به فريم اضافه می کنم و در صورت لزوم اينکار را آنقدر تکرار می کنم تا بيمار بگويد خطوط عمودی را واضح تر از خطوط افقی می بيند. سپس بصورت دو چشمی، نمره مثبت را کم می کنم (گام بيست و پنج صدم ديوپتر) تا زمانيکه بيمار بگويد وضوح خطوط عمودی و افقی مشابه هم شده. اگر برابری يا تشابه وضوح حاصل نشد، بيشترين نمره مثبتی که خطوط افقی را واضح تر از عمودی نشان می دهد، در نظر می گيريم.

پس از کم شدن نور اگر بيمار گفت، هنوز هم خطوط عمودی بهتر هستند، امتداد کراس سيلندرها را عوض می کنيم طوری که محور منفی (خال قرمز) در امتداد افقی قرار گيرد. اگر در اين حالت، هنوز هم خطوط عمودی ترجيح داده شدند، تست را متوقف می کنم و يادداشت می کنم: برتری (ترجيح) خطوط عمودی

“vertical preference”

اگر در حالت افقی بودن کراس سيلندرها، خطوط افقی ترجيح داده شود، يکی از موارد زير را يادداشت می کنم:

“lead of accommodation”, “minus add indicated”, “minus projection”

روش ثبت يافته ها:

مقدار عدسی مثبتی که در تست به کار گرفتم (مقدار عدسی مثبتی که به نمرۀ ديد دور بيمار اضافه کردم يا جاماندگی تطابقی) را يادداشت می کنم و همانطور که در بالا شرح داده شد، وضعيت مشاهده شده (برتری عمودی يا ضرورت اَدِ منفی) را يادداشت می کنم. مقدار لَگ يا جاماندگی تطابقی (مقدار عدسی مثبت ثبت شده در اين تست)، معمولاً با بالارفتن سن افراد، بيشتر می شود.

مثال:

FCC= +1.00
Or FCC minus add indicated

Expected findings:
+0.50±0.50 for nonpresbyopes

يادداشت هفتم از يکصد و هشتاد يادداشت

گفتگو با همکار: با يکی از همکاران در کانادا مکاتبه کردم که شرايط و نحوه دريافت مدرک اُ. دی. را برايم بنويسد. اميدوارم پاسخ خوبی بدهد. ايشان (که نامش فعلاً محفوظ است)، اخيراً با موفقيـت اين مرحله را پشت سر گذاشته و اميدوارم تجربياتشان را در اختيار همه ما بگذارند.

ارزيابی ورژنس عمودی در دور

Vertical Vergences at Distance

اين تست را نيز با شرايط کاملاً مشابه ورژنس افقی دور اجرا می کنيم با اين تفاوت که دو پريزم رايسلی را در موقعيّت مناسب برای اندازه گيری عمودی قرار می دهيم. لازم به ذکر است که در اصل نيازی به دو عدد پريزم رايسلی (يکی برای هر چشم) نيست و پريزم دوم صرفاً به جهت يکسان شدن کيفيت ديد در دو چشم، به کار گرفته می شود. برای ايجاد پريزعمودی با استفاده از پريزم رايسلی، لازم است که صفر منشورهای رايسلی در موقعيت نازال برای هر چشم قرار گيرند ( ساعت 3 برای چشم راست و ساعت 9 برای چشم چپ). در اينحالت، پيچ تنظيم هر کدام از دو پريزم در موقعيت تمپورال هر چشم (افقی – ساعت 9 برای چشم راست؛ ساعت 3 برای چشم چپ) قرار می گيرد. با قرار گرفتن پريزمهای رايسلی در موقعيت صحيح، پريزم را در برابر يک چشم با سرعت تقريبی يک پريزم ديوپتر در ثانيه، افزايش می دهيم تا زمانيکه دوبينی را بيمار گزارش کند. عدد را يادداشت می کنيم و قدری به افزايش قدرت منشور ادامه می دهيم و سپس قدرت را کاهش می دهيم تا جاييکه معاينه شونده متوجّه يکی شدن دو تصوير شود. در اينجا نيز بايد مرتّب به معاينه شونده تاکيد کرد که تارگت را سعی کند واضح ببيند.

نحوۀ ثبت:

پس از ايجاد دو بينی و تلاش برای بازسازی ديد واحد (ريکاوری)، ممکن است اين حالت پيش بيايد که مجبور به استفاده از پريزم مخالف جهت اوليه شويم. به عنوان مثال اگر از پريزم "بيس آپ" استفاده کرده بودم و دوبينی با 4 پريزم بيس آپ حاصل شده باشد، معمولاً ريکاوری در محدودۀ 2 پريزم ديوپتر حاصل می شود ولی گاهی اوقات، ريکاوری حتی با يک پريزم ديوپتر يا صفر هم حاصل نمی شود و بايد وارد محدوده "بيس داون" شويم تا ريکاوری حاصل شود. در اينگونه موارد، ثبت نتايج با اعداد منفی انجام می شود.

Distance vertical vergence: OD infra 4/2, OD supra 2/-1
Distance vertical Vergences: OD BU 6/4, BD 3/1

Expected findings:
Break 3Δ to 4Δ; Recovery 1.5Δ to 2Δ

ارزيابی ورژنس افقی در نزديک

Horizontal Vergences at Near

تمام تدارکات اين تست مشابه تست ورژنس دور است با اين تفاوت که به عنوان تارگت ديد نزديک از خط بيست سی ام چارت ديد نزديک يا هر خطی از چارت که يک خط بهتر از ديد نزديک معاينه شونده باشد استفاده می کنيم. پريزم های رايسلی را هم برای هر دو چشم طوری تنظيم می کنيم که صفر رايسلی در ساعت 12 قرار گيرد.

ثبت نتايج:

فاصله ای که تست در آن اجرا شده را ثبت می کنم و نوع پريزم و اعداد مربوط به تاری، ايجاد دوبينی و بازيافت ديد واحد دو چشمی.

Near Horizontal Vergences (NHV)

BI: 8/14/8 BO: 20/24/18

ارزيابی سهولت ورژنس فيوژنی در نزديک

Fusional Vergence Facility at Near

هدف از اجرای اين تست ارزيابی توانايی سيستم بينايی در واکنش نشان دادن به تغييرات ناگهانی ورژنس است.

برای سهولت اجرای اين تست، ترجيح در اين است که ابزار فليپر را در اختيار داشته باشيم، ولی می توان از پريزمهای تکی نيز استفاده کرد. پريزمهای مورد نياز عبارتند از 3 و 12 پريزم ديوپتر. می توان يک جفت پريزم 3 را در داخل ترايال فريم قرار داد و يک جفت پريزم 9 را روی جفت پريزم سه گذاشت و برداشت تا عملکرد فليپر تداعی شود. عنوان تارگت ديد نزديک از يک ستون حروف (عمودی) چارت ديد نزديک استفاده می شود (يک خط بالاتر از ديد نزديک معاينه شونده). نورپردازی حروف بايد قوی باشد. معاينه شونده، اگر معمولاً عينک ديد نزديک استفاده می کند، هنگام اجرای تست بايد عينک را بر چشم داشته باشد.

روش تست: 12 پريزم ديوپتر را در برابر هر دو چشم قرار می دهيم و از معاينه شونده می خواهيم به محض اينکه تارگت را واضح و واحد ديد، اعلام کند. بلافاصله قدرت را به 3 پريزم ديوپتر کاهش می دهيم و همان سوال را تکرار می کنيم (تا اينجا شد يک دور يا يک سيکل کامل). اين کار را به مدت 60 ثانيۀ کامل ادامه می دهيم و تعداد دفعاتی را که فرد موفق شده از 12 به 3 و برعکس برود را ثبت می کنيم.

روش ثبت:

Fusional facility at N: 12
Expected Findings: 15 cycles per minute

يادداشت بعدی به کراس سيلندر دو چشمی اختصاص خواهد داشت. اينروش را نديده ام در ايران به کار بگيرند. البته شايد من نديده باشم، ولی در مجموع به نظر می رسد تکنيک متداولی در مطبهای خارج از کشور باشد.

يادداشت ششم از يکصد و هشتاد يادداشـت

يادداشت ششم از يکصد و هشتاد يادداشـت 
هشتم شهريور ماه 1389

امروز سه نفر از دانشجويان سال پنجم اپتومتری سخنرانی (گزارش پرونده) داشتند. يکی از پرونده ها در مورد جوان مايوپی بود که سمپتومهای ديد دو چشمی هم داشت. در معاينات او اطلاعات زير بدست آمده بود:

Subjective refraction: OD -1.00 DS, OS -1.00 DS

B+: +2.25

B-: -0.50

Phorias: D 5 exo; N 6 exo; AC/A 2-3/1

MEM +0.25

Difficulty clearing -2.00

Near: NFR 16/14 PFR 35/30

Diagnosis: Myopia

در گزارشی که دانشجو ارائه کرد، به نظر می رسيد که به يافته ها توجّه کافی نشده بود. تا حدی احساس می شد که حضّار هم ترديد داشتند در موردش صحبت کنند. من هم قدری شک داشتم که آنچه به ذهنم خطور کرده بود درست بود يا خير، مضاف بر اينکه محدوده طبيعی فيوژنهای مثبت و منفی را هم يادم نمی آمد. با خودم فکر کردم چقدر خوب که قرار است امروز همينها را در خانه مرور کنم.

ارزيابی ورژنس افقی در دور

Horizontal Vergences at Distance

روال کلّی تستهای ورژنس را می دانم و اکثريّت همکاران هم به خوبی می دانند و بهتر است فقط چند نکته را برای خودم ثبت کنم:

اوّل اينکه چون با پريزم رايسلی کمتر کار کرده ام، بهتر است نحوه قرار گرفتن آنرا برای ايجاد پريزم بيس اين و آوت در نظر بگيرم. رايسلی را طوری در فريم قرار می دهم که صفر آن در ساعت دوازده قرار بگيرد و پيچ تنظيم مقدار پريزم، در ساعت شش قرار بگيرد. اگر پيچ تنظيم قدرت رايسلی را طوری بچرخانم که عقربۀ رايسلی در جهت عقربه های ساعت بچرخد، رايسلی ای که در برابر چشم راست معاينه شونده قرار گرفته باشد "بيس اين" و رايسلی ای که در برابر چشم چپ معاينع شونده قرار گرفته باشد پريزم "بيس آوت" ايجاد می کند.

دوّم اينکه، هنگام تست ذخاير فيوژنی، از چارتی استفاده می کنم که بتواند حروف تکی را نمايش دهد ( اگر چارت مقوايی يا لامپی استفاده می کنم، بايد همه حروف جز يک حرف را بپوشانم). سايز تارگت نمايش داده شده، بايد يک خط بزرگتر از بهترين ديد اصلاح شدۀ بيمارم در چشمی باشد که ديد ضعيف تر دارد.

دستوالعمل برای بيمار:

Keep both eyes open and tell me what you see. I want you to look at the letter shown on the wall and try to keep it clear at all times. Let me know if it starts going blurry/fuzzy or if you see it double or if it starts moving either left or right.

نکته سوّم اينکه، در طول اندازه گيری ذخاير فيوژنی، ممکن است بيمار مبتلا به ساپرشن شود. در چنين شرايطی، طبعاً يافته های حاصل از تست، غير قابل اعتماد خواهند بود و بايد تست را تکرار کنم. آخرين بخش دستورالعمل که در بالا شرح داده شد، برای همين موضوع به بيمار گفته می شود. اگر بيمار احساس کند که تارگت بطور ناگهانی و يا بصورت لحظه ای، جابجايی آشکاری به راست يا چپ نشان می دهد، يک چشم در حالت ساپرشن است. برای شناسايی اينکه کدام چشم ساپرس می کند، کافيست از وی بپرسم جابجايی تارگت به کدام طرف بوده. جابجايی ظاهری همواره به سمت راس پريزمی خواهد بود که در برابر چشم فاقد ساپرشن است. به عنوان مثال، اگر در حاليکه پريزم بيس آوت را تست می کردم، پرش تصوير به سمت راست مشاهده شود، چشم چپ عهده دار بينايی بوده و چشم راست در آن لحظه ساپرس کرده است.

نکته چهارم اينکه، سرعت افزايش پريزم در برابر هر چشم بايد حدوداً يک پريزم ديوپتر در ثانيه باشد.

پنجم اينکه، "بيس اين" را هميشه قبل از "بيس آوت" تست می کنم. اوّل تو، بعد بيرون، اوّل تو، بعد بيرون – اينطوری يادم می ماند. اگر نخواهم طوطی واری حفظ کنم هم که کافيست يادم باشد که "بيس آوت" می تواند باعث اعمال تطابق شود و نتايج "بيس اين" را تحت تاثير قرار بدهد.

ثبت نتايج:

Test Distance; prism type, prism to blur/prism to break/prism to recovery

Example 1) Distance Vergences: BI X/10/4 BO 12/18/8

Example 2) Distance Vergences: BI Supression OD, BO 4/6/22

ششم اينکه، برای ديد دور، اصولاً قرار نيست که اضافه کردن پريزم "بيس اين" باعث بروز تاری ديد شود و بايد با افزايش يافتن مقدار پريزم "بيس اين"، بدون عرض شدن تاری ديد، دوبينی عارض شود، چرا که فرض بر اين است که ديد دور بيمار اصلاح شده و فاقد تطابق غير ضروری برای دور است. تاری ديد در تست "بيس اين" تنها زمانی عارض می شود که فرد بتواند قدری از تطابق را رها کند تا به محفوظ نگهداشتن فيوژن کمک کند. در مثالی که در اوّل اين يادداشت آوردم و دانشجويی بعنوان گزارش پرونده مطرح نمود، جا داشت که در هنگام ثبت کردن و گزارش دادن ذخاير فيوژنی، ديد دور بيمار را با پريزم بيس اين هم امتحان می کرد و اگر تاری ديد حاصل می شد، می توانست مطمئن باشد که مايوپی بدست آمده در حالت سابجکتيو، کاملاً واقعی نيست. اين کار ضروری می نمود چون مقدار عدسی مثبت و منفی که در بيمار می توانست بی ثباتی تطابق را ايجاد کند، برابر نبوده ( نيمِ منفی و مثبت دو و بيست و پنج صدم) و ناتوانی فرد در واکنش مطلوب تطابقی به عدسی منفی دو ديوپتر نيز ثبت شده بود. ضمناً سهولت تظابقی نيز می توانست تست شود. و بنابراين، شايد دياگنوزی که مطرح شده (مايوپی)، چندان قابل اطمينان نباشد. اين مثال را آوردم که به ياد داشته باشم، چقدر ساده می توان در دام تصحيح اضافۀ مايوپی افتاد و چقدر هم ساده می توان احتمال آنرا از بين برد. اگر به مقدار مايوپي که تجويز شده و يا تجويز می کنم ترديد دارم، کافيست در برابر هر دو چشم معاينه شونده، يکی يک عدد پريزم رايسلی قرار دهم و از وی بخواهم به يک چارت تک حرفی مناسب با ديدش در فاصله دور گاه کند. سپس مقدارپريزم "بيس اين" را با سرعت يک پريزم در ثانيه در برابر هر دو چشم افزايش می دهم و از بيمار می خواهم اولين تاری را گزارش دهد، اگر تاری حاصل شد!!! اگر تاری حاصل شد، بيمار اُورکارکت است.اگر تاری حاصل نشد، می توانم اميدوار باشم که اُورکارکت نيست، مگر اينکه عضلات تطابقی و رفلکس تطابقی اش فوق العاده قوی و در حالت اسپاسم (انقباض تقريباً غير قابل بازگشت) باشد.

Expected findings for distance horizontal Vergences

Morgan (adult clinical population):

Distance BI: X/7/4 Standard deviation X/3/2

Distance BO: 9/19/10 Standard deviation 4/8/4

Saladin and Sheedy (adult non-clinical population):

Distance BI: X/8/5 Standard deviation X/3/3

Distance BO: 15/28/20 Standard deviation 7/10/11

يادداشت پنجم از يکصد و هشتاد يادداشت

پيوندها و جستجو در وبلاگ هم به لطف آقای عليميرزايی برقرار شد

هفتم شهريور ماه 1389

ارزيابی فوريا با کمک تست ثورينگتون

اينکه اينقدر ساده است، چرا ما بيشتر ازش استفاده نمی کنيم؟

Modified Thorington Phoria

اين تست در صفحه 211 کتاب کارلسون شرح داده شده و به عنوان جايگزينی برای تست فون گراف توصيه شده است. اين تست را می توان با يا بی فوروپتر اجرا نمود. در شرايط نوری عادی اتاق معاينه، انجام می شود و فقط نياز به کارت مخصوص (که خودم هم می توانم طراحی و پرينت کنم) و يک عدد مادوکس راد دارم. از معاينه شونده می خواهم که عينک يا اصلاح عادی خود را به چشم بگذارد. کارت ثورينگتون طوری طراحی شده است که اگر در فاصلۀ 40 سانتيمتری از چشم قرار داده شود، فاصلۀ بين هر حرف با حرف بعدی به اندازۀ يک پريزم ديوپتر است. در وسط چارت هم سوراخی ايجاد می کنيم که در حد عبور نور چراغ قوّه باشد. با استفاده از تعريف واحد پريزم ديوپتر می توانيد به راحتی اين چارت را طراحی و با پرينتر چاپ کنيد. چارت را در فاصلۀ 40 سانتيمتری چشم معاينه شونده قرار می دهم و مادوکس راد را در برابر چشم راست قرار می دهم: برای اندازه گيری فوريای افقی، مادوکس راد را عمودی قرار می دهم و برای فوريای عمودی، مادوکس راد را افقی قرار می دهم. بعد چراغ قوّه را از داخل سوراخ روی چارت، به سمت چشم بيمار می گيرم و از او می خواهم به چراغ قوّه نگاه کند و محل خط راد را روی چارت برايم بگويد. اگر خط مادوکس در سمت راست چراغ قوّه باشد، تصويرها غير متقاطع هستند و فوريا از نوع ايزو است و اگر خط مادوکس در طرف چپ چراغ قوّه باشد، تصويرها متقاطع هستند و فوريا از نوع اگزو است. در حالت اندازه گيری فوريای عمودی، اگر خط مادوکس بالاتر از چراغ ديده شود، هايپر چپ داريم و اگر خط مادوکس پايينتر از چراغ قوّه قرار بگيرد، هايپر راست اتّفاق افتاده است.

خارج از کتاب کارلستون (اگر غلط باشد، به عهدۀ خودم است، نه کارلستون): همين تست را می توان در فاصلۀ سه متری نيز با چارت مخصوص سه متر انجام داد. اگر امکان ساخت چارت را نداشته باشم، می توانم بدون چارت هم کار را انجام بدهم، فقط بايد از پريزم برای جبران انحراف استفاده کنم و آنقدر پريزم را تغيير بدهم تا خط روی چراغ قوّه قرار بگيرد. البته برای استفاده از پريزم نکاتی هست که بايد رعايت کنم (جهت پريزم و مدت قرار گرفتن در برابر چشم و کدام پريزم اوّل استفاده شود) که در کتابهای پايه اپتومتری شرح داده شده.

روش ثبت:

NLP (near lateral phoria)/NVP (near vertical phoria) by Modified Thorington: NLP 6∆ exo/NVP 2∆ left hyper

Dynamic Retinoscopy: Monocular Estimation Method (MEM)

رتينوسکپی ديناميک به روش ارزيابی تک چشمی

با کمک اين تست، پاسخ سيستم تطابقی به کار نزديک را می سنجيم. اين کار خصوصاً در ارزيابی اثر روشهای درمانی بسيار مفيد است و با کمک آن می توان فهميد که آيا درمان به کار گرفته شده، اثرگذار است يا خير. در اين تست نياز به کارت به اصطلاح مخصوص دارم. برای تهيّۀ اين کارت، يک قطعه مقوّای محکم سفيد احتياج دارم که برای يک رديف حروف اسنل در دورتادور آن جا باشد. حروف را می توان از يک چارت ديد نزديک بريد. وسط کارت را بايد به اندازۀ پنجرۀ رتينوسکپ سوراخ کرد. پشت مقوّا را می توان يک تکه کوچک ولکرو (قطعات خود چسب تيغ تيغی که در کيف و کفش و لباس به جای زيپ به کار می رود) چسباند و قسمت ديگر ولکرو را هم روی رتينوسکپ می گذارم تا هر وقت خواستم چارت اِم ای اِم را از روی رتينوسکپ بردارم و دوباره نصب کنم. بعد رتينوسکپ را در فاصلۀ کاری عادی فرد قرار می دهم ( در مورد کودکان از فاصلۀ هارمون – بند دوّم انگشت ميانی تا سر شانۀ هر معاينه شونده – استفاده می کنيم). طوری می نشينم که کاملاً در روبروی بيمار باشم (نه به طرفين که در رتينوسکپی معمولی متداول است). معاينه شونده را در حالت طبيعی مطالعه قرار می دهم بطوريکه سرش قدری رو به پايين باشد. بعد از او می خواهم شروع به خواندن حروف کند (نور اتاق معمولی باشد). بچه ها بهتر است بلند بلند بخوانند. در حاليکه معاينه شونده به خواندن ادامه می دهد، نور را به طور لحظه ای به چشم راست او می اندازم و رفلۀ رتينوسکپ را تقريبی می خوانم. سپس با عدسی مربوطه (از جعبۀ عينک)، حدس خودم را به صورت لحظه ای چک می کنم (عدسی بايد کمتر از يک ثانيه در برابر چشم فرد قرار گيرد تا نتايج دقيق باشد). همين کار را برای چشم چپ تکرار می کنم و نتايج را به شکل زير ثبت می کنم:

MEM OD +0.50

+0.75

Expected findings: +0.25 to +0.50

يادداشت چهارم: ارزيابی عملکرد سيستم ديد دو چشمی

 ششم شهريور ماه 1389

مطالعه امروز: فصل چهارم کتاب کارلسون (صفحۀ 161) تماماً به تستهای فانکشنال اختصاص داده شده. همانطور که قبلاً هم ديدگاه اين کتاب را در مورد تشتهای فانکشنال نوشتم، کار اصلی ما در ارزيابی سلامت سيستم بينايی اين است که ببينيم آيا سيستم بينايی فرد مورد آزمون مهارتهای لازم را برای عملکرد صحيح و درازمدت دارد يا خير. مهارتهای لازم در ديد دوچشمی شامل توانايی هماهنگ نگهداشتن دو چشم با يکديگر در ضمن واضح نگهداشتن تصوير است به طوريکه فرد بتواند ديد واضح دو چشمی را برای مدتی طولانی و بدون ايجاد خستگی محفوظ نگهدارد. تعداد اين تستها زياد است و همه آنها برای ارزيابی کامل سيستم بينايی لازم هستند، ولی ارزيابی کامل سيستم بينايی برای هر بيماری لازم نيست. اينکه کدام تعداد از تستها برای هر بيمار بخصوص ضروری است، به تصميم گيری و تفکّر حرفه ای هر معاينه کننده بستگی دارد. مجموعه ای از تستها به عنوان "حداقل" عنوان شده که قبلاً برای خودم يادداشت کرده ام. مهم اين است که بايد به ياد داشته باشم که تستهای ديد دور را بايد بدنبال هم انجام بدهم، تستهای ديد نزديک را بدنبال هم، تستهايی را که با کارکشن انجام می دهم را بايد بدنبال هم انجام بدهم و تستهای بدون کارکشن را هم بدنبال هم. يافته های حاصل از تستهايی که با کارکشن قبلی فرد بدست آورده ام، يافته های عادتی و يافته هايی را که با کارکشن جديد فرد بدست آورده ام، يافته های ايجادی می نامم.

Functional tests cc (existing/old correction) -> habitual findings

Functional tests cc (new correction) -> induced findings

از جمله تستهای عملکردی برای ارزيابی فوريا، تستهای فون گراف و ثورينگتون را می خواستم مرور کنم.

Distance Lateral Phoria (DLP) by von Graefe Technique

تست فون گراف برای فوريای افقی: ابتدا بايد يک تارگت تک حرف به بيمار ارائه بدهم. سايز تارگت بايد به اندازه يک خط بزرگتز از بهترين ديد او باشد. سپس در حاليکه از بيمار می خواهم چشمهايش را بسته نگهدارد يک پريزم 12ΔBI در برابر چشم راست و پريزم 6ΔBU در برابر چشم چپ قرار می دهيم (می توان از دو عدد پريزم رايسلی استفاده کرد). نقش پريزم اول، برای اندازه گيری استفاده می شود و پريزم دوّم برای ديسوسيه کردن (جداسازی) دو چشم بکار گرفته می شود.

پس از قرار گرفتن پريزمها در فريم (يا ترجيحاً فوروپتر)، از بيمار می خواهيم چشمهايش را باز کند. قاعدتاً دو تصوير خواهد ديد، يکی بالاتر و در سمت راست، ديگری پايينتر و در سمت چپ. اگر دوبينی حاصل نشد، اول چک می کنم که هيچکدام از دو چشم اکلود نباشند، بعد با باز و بسته کردن هر چشم به نوبت، سعی می کنم به بيمار کمک کنم هر دو تصوير را پيدا کند. اگر باز هم شناسايی دو تصويرميسّر نشد، می توان پريزم دوم را به 6ΔBD تبديل نمود. حالت ديگری که ممکن است پيش بيايد اين است که دوبينی حاصل شده ولی تصوير بالايی به جای سمت راست، به سمت چپ برود. در اينحالت بايد مقدار پريزم افقی را افزايش داد تا ترکيب صحيح موقعيت دو تصوير (بالا و راست، پايين و چپ) حاصل شود.

حالا بايد از بيمار بخواهم به تصوير پايينی نگاه کند و آنرا واضح نگهدارد و در عين حال تصوير بالايی را هم در نظر بگيرد (بدون اينکه به آن نگاه کند). سپس قدرت پريزم انداه گيری کننده را تغيير می دهم تا جاييکه بيمار شهادت دهد دو تصوير دقيقاً بالای همديگر قرار گيرند

Patient instructions: Look at the lower target/target, but think about the other one (the upper one). I will make the upper target move. Tell me when the two images will seem as vertically lined up, one directly above the other. You should always see double, keep the images clear and continue looking at the lower image at all times.

سپس با سرعت تقريبی دو پريزم ديوپتر بر ثانيه، پريزم اندازه گيری کننده را کاهش می دهم تا بيمار دو تصوير را در فراز همديگر ببيند. عدد بدست آمده (مقدار و جهت پريزم) را ثبت می کنم (عدد اول) و کار را ادامه می دهم (کاهش پريزم را) تا بيمار بگويد تصوير بالايی را در سمت چپ تصوير پايينی می بيند. کاهش پريزم را متوقف می کنم و شروع به زياد کردن آن می کنم تا زمانيکه دوباره دو تصوير در فراز يکديگر ديده شوند. عدد بدست آمده را ثبت می کنم (عدد دوّم). معدّل عدد اوّل و دوّم را محاسبه می کنم اگر اين دو عدد با هم بيش از 3 پريزم ديوپتر فرق نداشته باشند. اگر تفاوت بيش از 3 پريزم ديوپتر باشد، تست را بايد تکرار بکنم و همه پيز را دوباره برای بيمار توضيح بدهم و در نهايت، يافته هايی را که به هم نزديگتر هستند با هم ميانگين بگيرم.

روش ثبت يافته ها:

DLP: ortho

DLP: 2Δ exo

DLP: 4Δ eso

Distance Vertical Phoria (DVP) by von Graefe Technique

تست فون گراف برای فوريای عمودی: اين تست و تست قبلی کاملاً يکسان شروع می شوند: همان توضيحات و همان پريزمها. امّا اينبار از بيمار می خواهم نگاهش به تصوير سمت راست باشد ولی تصوير سمت چپ را هم در نظر داشته باشد. من تصوير سمت چپ را حرکت می دهم تا هر دو تصوير بطور افقی هم تراز شوند – در کنار هم قرار بگيرند.

Patient instructions: Look at the target to the right, but think about the other one (the one to the left). I will make the left target move. Tell me when the two targets will seem as horizontally lined up, one next to the other. You should always see double, keep the images clear and continue looking at the target to the right at all times.

اينبار هم کار شبيه به همان چيزی است که در مورد تست فوريای افقی انجام دادم، ولی اينبار پريزم عمودی نقش پريزم اندازه گيری کننده را ايفا می کند. پريزم عمودی را باسرعت تقريبی 2 پريزم در ثانيه کاهش می دهم تا زمانيکه معاينه شونده، دو تصوير را در کنار هم ببيند. عدد را يادداشت می کنم و به کاهش پريزم ادامه می دهم تا دو تصوير به صورت "بالا و چپ" و "پايين و راست" ديده شوند. سپس پريزم را دوباره افزايش می دهم تا دو تصوير مجدداً در کنار هم ديده شوند. اين عدد را هم ثبت می کنم و اگر تفاوت دو عدد بدست آمده در حد 2 پريزم ديوپتر باشد، عدد اوّل و دوّم را با هم معدل گيری می کنم. اگر تفاوتها بيش از 2 پريزم ديوپتر باشد، تست را بايد تکرار کنم.

روش ثبت:

DVP: ortho

DVP: 2Δ right hyper

DVP: 1Δ left hyper

فون گرافِ ديد نزديک نيز کاملا مشابه فون گرافِ ديد دور است با اين تفاوت که ممکن است از کارکشن ديد نزديک کمک بگيرم. علاوه بر اين اگر تست افقی را با يک ديوپتر مثبت يا يک ديوپتر منفی اسفر تکرار کنم، اِی سی به اِی را نيز می توانم بدست آورم

Gradient AC/A using +1.00 DS or -1.00 DS

روش ثبت:

NLP (Near Lateral Phoria): ortho

NLP: 2Δ exo, -1.00 2Δ eso, AC/A 4/1

NLP: 5Δ eso, +1.00 3Δ exo, AC/A 8/1

با تست ثورينگتون در يادداشت بعدی برمی گردم، انشالله

يادداشت سوّم: عجب کاری دادم دست خودم!

پنجم شهريور ماه 1389

امّا خوشحالم، چون مجبور می شوم پشت هم اندازی نکنم.

ضمناً حمايت دوستان هم شروع شده – از پيغامها ممنونم

آقای عليميرزايی هم شکل وشمايل وبلاگ را صفا داد

گفتگو با همکاران: تقريبا يیکسال پيش با اپتومتريستی هندی که در تدارک برای امتحان بود صحبت می کردم و می گفت نحوه دستورالعمل دادن به بيمار در امتحان عملی بسيار مهم است. مثلاً ممکن است من کاور تست را درست انجام بدهم ولی حرفی که به بيمار قبل از شروع تست می زنم، درست يا واضح نباشد. پس بايد حواسم را جمع کنم که برای هر تست، روش بيانی را انتخاب کنم که قابل تاييد باشد.

Choose proper patient instructions for each test.

مطالعه امروز: قبل از اينکه به سراغ تستهای فون گراف و ثورينگتون بروم، دلم نيامد کاورتست معمولی را نگاهی نکنم. کارلسون در صفحه 36 کاور تست يکطرفه را شرح داده. ابتدا می گويد:

Instruct the patient to look at the target and to keep it clear

پس من از بيمار خواهم خواست به تارگت تطابقی در فاصله دور يا نزديک، نگاه کند و سعی کند تارگت را واضح نگه دارد (اصولاً بايد بيمار فول کارکت باشد ولی گاهی هم ممکن است بدون اصلاح ديد، کاور تست را انجام بدهم، که در اصل زمانی است که بيمار من سابقۀ مصرف عينک نداشته و من در حال بررسی علت ناراحتی او هستم). ادامۀ کارلسون: کار را با کاور کردن چشم راست آغاز کرده و می گويد اگر در لحظۀ پوشاندن چشم راست، چشم چپ حرکت بکند، تروپيا و اگر حرکت نکند فوريا داريم. شايد اگر من بودم، می گفتم اگر حرکتی مشاهده نکنم، بيانگر ارتوفوريا است، ولی کتاب صراحتاً قيد کرده که حرکت نکردن چشم چپ در لحظه پوشاندن چشم راست، بيانگر فوريا است. پس تا اينجا يک نکته يادآوری شد: کار کاورتست يکطرفه، افتراق فوريا از تروپيا است. اگر چشمی که پوشانده نشده، حرکت کرد، تروپيا داريم؛ اگر حرکت نکرد، فوريا داريم.

حالا ادامۀ کاور تست يکطرفه: چشم راست را پوشاندم و ديدم که چشم چپ حرکت کرد. می خواهم چشم راست را باز کنم (پوشش را بردارم – آنکاور راست) و رفتار چشم چپ را ببينم. اگر چشم چپ در لحظۀ باز شدن چشم راست حرکت کرد، تروپيا از نوع ثابت چشم چپ است. اگر چشم چپ در لحظۀ باز شدن چشم راست، حرکتی نکند، بيمار انحراف انتقالی دارد.

Alternating tropia

وقتی که داشتم می نوشتم، انحراف انتقالی، اول نوشتم انحراف انتقالی چشم چپ، ولی بعد به فکرم رسيد که انحراف انتقالی، چپ و راست ندارد چون انتقالی بودنش يعنی اينکه بيمار قادر است هر يک از دو چشمش را به نوبت به کار بگيرد. البته ممکن است يک چشم برتری نسبت به چشم ديگر داشته باشد ولی اين برتری به اين معنا نيست که من اجازه داشته باشم بگويم انحراف انتقالی چپ يا راست. اين موضوع را در کارلسون هم چک کردم و حدسم درست بود. پس اين هم يک نکته ديگر: اگر در لحظۀ پوشاندن چشم راست، متوجه حرکت در چشم چپ شدم، و در لحظۀ آنکاور کردن چشم راست، چشم چپ مجدداً حرکت کرد، انحراف ثابت چپ داريم؛ اگر حرکت نکرد، انحراف انتقالی داريم.

در کاور تست دو طرفه هم که همان حرف را به بيمار می زنيم و مجموع فوريا و تروپيا را مشاهده می کنيم. به عبارت ديگر، کاور تست دو طرفه، قدرت تفکيک فوريا و تروپی از هم را ندارد. در کارور تست، چه يک طرفه و چه دو طرفه، هر بار پوشاندن يا بازکردن چشم (هر حرکت پوشش) بايد دو تا سه ثانيه با حرکت بعدی فاصله داشته باشد ( کاور کردم، دو سه ثانيه فرصت فيکساسيون می دهم؛ آنکاور کردن، دو سه ثانيه فرصت فيکساسيون می دهم)

اندازه گيری فوريا و تروپی با کمک کاور تست (مثال برای فاصله نزديک): نور کافی روی تارگت تطابقی در فاصله چهل سانتيمتری بيمار قرار می دهم و تارگت را طوری نگه می دارم که امتداد ديد بيمار، افقی باشد. اگر انحراف ثابت چشم چپ را شناسايی کرده باشم، دو بار اندازه گيری انحراف انجام می دهم: يکبار اندازه گيری زاويه انحراف اوليه، يکبار هم اندازه گيری زاويۀ انحراف ثانويه. برای اندازه گيری انحراف اوليه، بيمار با چشمی که معمولاً فيکساتور است به تارگت نگاه می کند – در اينجا چشم راست (چون چشم چپ را منحرف ثابت فرض گرفتم). پس بيمار من با چشم راستش به تارگت نگاه می کند و من کاور و پريزم را روی چشم چپ (چشم منحرف) قرار می دهم. کاور را به چشم راست (فيکساتور) انتقال می دهم و رفتار چشم منحرف را بررسی می کنم. مقدار پريزم را آنقدر افزايش می دهم تا حرکت چشم منحرف کاملاً خنثی شود.

در اينجا در مورد امتداد پريزم صحبتی نداريم، چون اين موضوع ديگر پايه کار است و همۀ اپتومتريستها آنرا می دانند و اگر نمی دانند سری به کتابهای اپتيک پايه خواهند زد. ضمناً در صفحۀ 40 و 41 کارلسون، علايم اختصاری جالبی برای ثبت نتايج کاور تست نمايش داده شده که از حوصلۀ اين مطلب خارج است. به يک مثال اکتفا می کنم:

CT cc ? at D and N

به جای علامت سوال در نوشته بالا يک دايره کوچک ( يه صفر کلّه گنده) بگذاريد و داخلش يک بعلاوه رسم کنيد تا دايره به چهار قسمت تقسيم شود. معنی اين علامت "اورتو" است. ترجمه عبارت بالا اين است: "کاور تست با کارکشن برای دور و نزديک اورتو بود."

فون گراف و ثورينگتون ماند برای فردا، انشالله

يادداشت دوم: 26 آگوست 2010

با خودم فکر می کنم و می نويسم تا ذهنم را رام کنم.

می گويند برای رسيدن به هر مقصد و مقصودی چند چيز ضروری است. اول انگيزه، بعد شناختن مقصد و بعد شناسايی مسير و بعد تنظيم و تدوين برنامه يا استراتژيها (راهکارها) برای رسيدن به مقصد. به عبارت ديگر بايد يکبار ديگر با خودم مرور کنم که کجا می روم، چرا می روم، از چه راهی و چگونه خواهم رفت.

به کجا می روم؟

اهداف و انگيزه ها: - کسب اعتماد به نفس بيشتر در مهارتهای بالينی

- افزايش امکان اشتغال در شرايطی که کسب درآمد ضروری است

- تضمين موفقيتم در امتحانات و کاهش هزينه های کسب مدرک دکترای حرفه ای اپتومتری

- تضمين اينکه تلاشهايم در اين راه اگر به هر علت منجر به عدم موفقيت در امتحانات شود، حداقل برای ديگران راهنمايی برای طی مسير شود، با اينکار چه در امتحانات موفق شوم چه نشوم، تلاشم فايده ای برای خودم و ديگران خواهد داشت، پس پيروزی در هر حال با من است

شناختن مقصد: مقصد را می شناسم – ترجيحاً نيل به مدرک علمی ولی اگر به هر علت امکانپذير نشد، ثبت مسيری که طی کرده ام به منظور استفاده در آينده

استراتژيها (راهکارها)

 صحبت با همکارانی که اين مسير را طی کرده اند

- شناسايی نقطه ضعفهای علمی خودم

- شناسايی منابع مورد نياز

- بررسی و مطالعه سوالهای سالهای قبل

- آشنايی بيشتر با روشهای درمانی متداول در مطبهای استراليا و کانادا

گفتگو با همکاران: ديروز در گفتگو با يکی از همکاران اپتومتريست در دانشگاه نيوساوث ولز جنوبی، متوجّه شدم که بايد با برخی از استانداردهای استراليا و کانادا نيز آشنا شوم، به عنوان مثال استانداردهای تجويز عينکهای محافظ و استانداردهای بکارگيری عدسيهای رنگی در تصحيحهای طبی خطاهای انکساری. اين همکار خودش شاغل به کار است و فارغ التحصيیل همين دانشگاه است ولی می گفت که زمانی که دانشجو بوده ( دو سه سال پيش)، بعضی سوالهای امتحانات را که برای خارجی ها طراحی شده، روی آنها تست کرده بودند تا از کيفيت سوالها مطمئن شوند.

مشکلات: تعهدات ديگری دارم که مدتی است معوق مانده – دوستانی در ايران منتظر سی – چهل صفحه مطلب هستند که من مدتی است بدقولشان شده ام – دو مقاله که از پايان نامه خودم قابل استخراج است بايد شش ماه پيش نوشته می شد که هنوز ننوشته ام – دنبال کا ر هم بايد بگردم و برای کارهای موجود درخواست بنويسم که هر يک درخواست حدوداً پنج ساعت (حداقل) وقت می خواهد. بايد برنامه ريزی کنم که همه اينها را با هم انجام بدهم. دوم اينکه در وبلاگ نوشته های انگليسی را نمی توانم در بين حروف فارسی قرار بدهم (ترتيب نوشته ها به هم می خورد). بايد با دوستانی که اهل وبلاگ هستند صحبت کنم و ببينم آيا برای اين مشکل راه حلی دارند.

تصيمهای امروز: يکی از نقطه ضعفهای نسبی من در اپتومتری، روشهای اندازه گيری ذخاير فيوژنی، طبقه بندی نواقص آنها و درمانهای آنها است. اگر چه همه آنها را کم و بيش می دانم ولی احساس می کنم برای موفقيت در امتحان، نياز به تقويت اين بخش از دانسته هايم دارم. بنابراين تصميم دارم کار را با مطالعه و خلاصه برداری از کتابهای ميشل شايمن، گريفين و کارلسون شروع کنم. لازم است که با دوستانی که در امتحانات کانادا موفق شده اند نيز گفتگو کنم و ببينم که چه منابعی را برای مطالعه در اولويت قرار می دهند.

فصل اول کتاب ميشل شايمن د رمورد تشخيص اختلالات ديد دو چشمی است. تستها به طور کامل شرح داده نشده و فرض بر اين است که خواننده کليات تستها را آموخته و يا به کتابهای ديگر مراجعه خواهد کرد. يکی از کتابهاييکه برای رجوع معرفی کرده، کتاب نانسی کارلسون است. پس فعلاً از اين منابع استفاده خواهم کرد، اگر چه نمی دانم منابعی که برای اين امتحان توصيه می شود چيست، ولی می دانم که منابع زير در دانشگاه ولز جنوبی جديد مورد استفاده است و منطقاً هم در امتحان بايد از منابعی استفاده شود که در دانشگاه مورد استفاده است، مضافاً اينکه کتاب کارلسون را در ايران نديده بودم و کتاب فوق العاده ای است و هميشه دنبال موقعيتی برای مطالعه آن بودم.

1) Clinical Management of Binocular Vision, Mitchell Scheiman OD, Lippincott

2) Clinical Procedures for Ocular Examination, Nancy B Carlson OD, Daniel Curtz OD PhD, McMillan

3) Binocular Anomalies, Diagnosis and Vision Therapy, John R Griffin M Opt, OD, MSEd, J. David Grisham OD, MS, Butterworth-Heinemann

مطالعه امروز:

به قول شايمن، گام اول در ارزيابی سلامت ديد دو چشمی، اندازه گيری مقدار و جهت فوريا است، همراه با اندازه گيری اِی سی به اِی. روشهای اندازه گيری فوريا عبارتند از کاور تست، تست فوريای فون گراف، روش تغيير يافته ثورينگتون و تست مادوکس راد

Cover Test; the von Graefe phoria test; the Modified Thorington test, the Maddox Rod test

از بين چهار تست بالا، روشهای فون گراف و ثورينگتون را بايد مرور کنم. تست فيکسيشن ديسپاريتی هم به عنوان يک روش جديدتر از بقيه مطرح است. روش اجرای اين تست تا جاييکه به ياد دارم بسيار ساده است و فعلاً نيازی به تکرار آن ندارم، همينقدر کافی است که به يا داشته باشم که مزيّت اصلی فيکسيشن ديسپاريتی اين است که در حالت باز بودن دو چشم انجام می شود و به اصطلاح در شرايط طبيعی تری در قياس با ديگر تستها اجرا می شود.

گام دوم در ارزيابی سلامت ديد دو چشمی، اندازه گيری ذخاير فيوژنی مثبت و منفی با استفاده از روشهای مستقيم و غير مستقيم است. منظور از اندازه گيری مستقيم ورژنس فيوژنی، استفاده از پريزمهای پيوسته (پريزم رايسلی) و يا ناپيوسته (پريزمهای تکی يا خط کش پريزم) است. منظور از روشهای غير مستقيم، اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)، روش کراس سيلندر دو چشمی، روش سهولت تطابقی دو چشمی و رتينوسکپی به روش اِم ای اِم است. تستهای غير مستقيم در واقع روشهايی برای ارزيابی عملکرد سيستم تطابقی هستند ولی چون در شرايط دو چشمی اجرا می شوند، همين تستها را می توان برای ارزيابی غير مستقيم عملکرد ديد دو چشمی هم به کار گرفت. در صفحۀ يکصد شصت و دو کتاب کارلسون، شرح داده شده که که منظور از ارزيابی عملکرد سيستم تطابقی اين است که ببينيم آيا فرد مورد نظر قادر به اعمال تطابق به ميزان صحيح، به صورت پايدار و با سهولت کافی (بدون ايجاد ناراحتی) می باشد يا خير. بنابراين ارزيابی فانکشنال سيستم تطابقی شامل اندازه گيری مقدار تطابق، توان اِعمال آن، ادامه دار بودن آن و راحت بودن استفاده از تطابق می باشد. به همين ترتيب هم در مورد ارزيابی عملکرد ديد دوچشمی، هدف اين است که معلوم کنيم آيا فرد قادر به هماهنگ نگهداشتن دو چشم در طول مدت مورد نياز برای کار چشمی است يا خير. از آنجاييکه سيستم ديد دو چشمی و سيستم تطابقی دو مکانيسم کاملاً وابسته به يکديگر هستند، ارزيابی عملکرد سيستم ديد دو چشمی مستلزم بررسی عملکرد سيستم تطابق و بررسی عملکرد سيستم ديد دو چشمی و صحت رابطه اين دو سيستم با يکديگر است. به عبارت ديگر برای اطمينان از سلامت عملکرد سيستم ديد دو چشمی، بايد مجموعه ای از تستها را به کار بگيرم که سه چيز را ارزيابی کنند: عملکرد سيستم تطابقی (مهارتهای سيستم تطابقی) + عملکرد سيستم هماهنگ کننده دو چشم با يکديگر (مهارتهای سيستم ديد دو چشمی) + سلامت رابطۀ سيستم تطابقی و سيستم ديد دوچشمی.

پس برای خودم اين نتيجه گيری را می کنم که برای شناسايی نواقص سيستم ديد دو چشمی هر فرد، بايد از مجموعه ای از تستها استفاده کنم که سيستم تطابقی و هدف گيری دو چشمی را و همکاری ايندو با يکديگر را ارزيابی نمايد. تستهايی که در شرايط دو چشمی انجام می شوند، عملکرد ديد دو چشمی را برايم ارزيابی می کنند، اگر چه برای ارزيابی سيستم تطابقی هم کارآيی دارند. ارزش تستهايی مثل اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)، روش کراس سيلندر دو چشمی، روش سهولت تطابقی دو چشمی و رتينوسکپی به روش اِم ای اِم نيز در همين است که هم تطابق، هم ديد دوچشمی و هم ارتباط اين دو بايکديگر را نمايش می دهند.

پس تستهايی که می خواهم برای خودم مرور کنم به شرح زير خواهند بود (عمدتاً از کتاب کارلسون):

اندازه گيری فوريا به روش فون گراف

اندازه گيری فوريا به روش ثورينگتون

اندازه گيری تطابق نسبی منفی و مثبت (اِن آر اِی و پی آر اِی)

تست کراس سيلندر دو چشمی

تست سهولت تطابقی دو چشمی

رتينوسکپی به روش اِم ای اِم

ضمناً خيلی مختصر و مفيد تست فيکسيشن ديسپاريتی و کاربرد پريزمهای پيوسته و ناپيوسته را هم نگاه خواهم کرد (شايد ارزش نوشتن در وبلاگ را نداشته باشد)

برمی گردم به سراغ شايمن. گام سوم در ارزيابی سيستم ديد دوچشمی و اختلالات آن، ارزيابی دامنه تقارب (کانورژنس آمپليتود) است. معمولاً از اين تست تحت عنوان نقطه نزديک کانورژنس ياد می کنيم. اين تست در شناسايی کمبود تقارب (کانورژنس اينسافيشنسی)، يکی از شايعترين اختلالات ديد دو چشمی، ارزش ويژه ای دارد. در اجرای اين تست بايد دقت کنيم که تارگتهای مناسب تست استفاده کنيم و تست را خيلی سريع به پايان نرسانيم. – اين نکته را هم بايد بعدا در کارلسون چک کنم که دقيقاً چه نوع تارگتی برای اندازه گيری نقطه نزديک تقارب مناسبترين است و طول مدت تست چقدر بايد باشد. حدث می زنم که تارگت بايد تطابقی باشد و برای طوری باشد که به محض ايجاد دوبينی، فرد مورد آزمون متوجه دوبينی بشود. ولی برای اطمينان، اين موضوع را جداگانه بررسی خواهم کرد.

پس سوال بعدی که دارم اين است که برای تست نقطه نزديک تقارب چه تارگتی را استفاده کنم و تست را چقدر ادامه بدهم

گام چهارم: ارزيابی سيستم حسی (سنسوری) مرحله آخر در کار ارزيابی سلامت سيستم ديد دو چشمی است. اين کار را بايد با استفاده از تستهای ساپرشن و استريوپسيس (ديد سه بعدی) انجام بدهم. بسياری از تستهايی که برای گام های قبلی عنوان شد نيز می توانند در زمينه ارزيابی ساپرشن مفيد باشند. اگر بيمار ساپرشن داشته باشد، در برخی از تستهای فوق، ناموفق خواهد بود و من تا حدی از وضع ساپرشن يا عدم وجود ساپرشن بيمار اطلاع پيدا خواهم کرد، اما تست ويژه و اختصاصی برای ارزيابی ساپرشن که بايد حتماً به کار بگيرم، تست چهار نقطۀ ورث است. عموماً در شرايطی که اختلال ديد دو چشمی به حد استرابيم جبران نشده نرسيده است، ديد سه بعدی (استريوپسيس) فرد نيز با تستهای بالينی متعارف، تغيير ملموسی نشان نمی دهد. اين در حالی است که در همين موارد غير استرابيسمی، ساپرشن خفيف، نسبتاً شايع است.

جمع بندی: ارزيابی کامل ديد دو چشمی ضرورتاً از چهار بخش زير تشکيل می شود:

يک) اندازه گيری مقدار و جهت فوريا

دو) اندازه گيری ذخاير فيوژنی مثبت و منفی با استفاده از روشهای مستقيم و غير مستقيم است

سه) ارزيابی دامنه تقارب (کانورژنس آمپليتود)

چهار) ارزيابی سيستم حسی

حداقل کاری که بايد برای ارزيابی سيستم ديد دو چشمی انجام بدهم عبارت است از تستهای زير:

اندازه گيری نقطه نزديک تقارب

کاورتست دور و نزديک

تعيين دامنه تقارب به روش پيوسته برای دور و نزديک

تست ديد بُعد

اگر چنانچه بيمار در هنگام مراجعه به من، سمپتومهايی را بيان کند، بايد تستهای "حداقل" را اجرا کنم و اگر اطلاعات بدست آمده کافی نبود لازم است از تستهای غير مستقيم عملکرد ديد دوچشمی و تستهای سهولت مهارتهای دو چشمی و فيکسيیشن ديسپاريتی کمک بگيرم

در طول مطالعه امروز، سوالهايی برايم پيش آمد که در متن علامت زده ام. سعی می کنم پاسخ اين سوالها را امروز پيدا کنم، ولی در هر حال امروز يادداشتم را برای وبلاگ آماده کرده ام (حداقل در حد رفع تکليف) – ولی اميدوارم بتوانم حداقل چند تا از اين تستها را هم بصورت خيلی خلاصه مرور کنم و نتيجه را همين امشب روی وبلاگ بگذارم – يا شايد هم فردا – تا خدا چه خواهد.

يادم باشد برای دوستانی که امتحان را داده اند نامه بنويسم و اطلاعات بگيرم

خودم را به مبارزه با خودم فرا می خوانم

يادداشت اول

خودم را به مبارزه با خودم فرا می خوانم

و شما را به شاهد بودن و نظارت بر اين مبارزه طلبی انفرادی دعوت می کنم

امروز سوم شهريور ماه سال 1389 شمسی مطابق باچهاردهم ماه مبارک رمضان سال 1431 قمری و بيست وپنجم آگوست 2010 ميلادی است ومن مطالعات مربوط به امتحانات اپتومتری استراليا و کانادا را شروع می کنم.

نکته بسيار مهمی که باعث می شود بدنبال اين کار (موفقيت در امتحانات اپتومتری استراليا و کانادا) باشم اين است که در صورت موفقيت در امتحانات کانادا مدرک دکترای حرفه ای اپتومتری را دريافت خواهم کرد که خلاء احتمالی مابين ليسانس و پی اچ دی را برايم پر خواهد کرد. دوّم اينکه با موفقيت در امتحانات استراليا و کانادا، امکان اشتغالم بيشتر خواهد شد و اين اشتغال تا زمانيکه همسرم مشغول به تحصيل است و ما خواه ناخواه بايد بيرون از ايران باشيم، بسيار مهم خواهد بود. گذشته از اينها، مدتی که مشغول تحقيقات پی اچ دی بودم از مطب دور بودم و از اين واهمه دارم که قدری مهارتهای درمانگری ام را فراموش کرده باشم. مرور منابع و گذراندن اين امتحانات برايم کاملاً مفيد خواهد بود و مطمئنّم نکات جديد و روشهای درمانی جديدی را هم ياد خواهم گرفت که در آينده باعث بهبود کارم در مطب خواهد شد.

اينکه چرا اين مطالب را در وبلاگ قرار می دهم، تا حدی به اين علت است که فکر می کنم راهی را که در پيش رو دارم می تواند برای همکارانم در ايران جالب باشد. دوستانی اين مسير را پيموده اند و من هر روز آرزو می کنم که ايکاش می شد پای صحبتی چند ساعته با اين دوستان می نشستم و از تجربياتشان استفاده می کردم، خصوصاً که شايعات زيادی در بين است در باب اينکه اين امتحانات سخت و غير قابل عبور هستند (مخصوصاً در استراليا). دوستانی را هم می شناسم که از پس امتحان بر نيامده اند، از جمله شنيده ام که چند چشم پزشک ايرانی سعی کرده اند در امتحان اپتومتری کانادا موفقيتی کسب کنند تا شروع به کار کنند، ولی موفق نشده اند و پاره ای از مطالب طرح شده در سوالات را خارج از حيطه دروس چشم پزشکی يافته اند.

تعداد زيادی از ما اپتومتريستهای ايران مايليم از مقطع کارشناسی فراتر رويم و بدون اتلاف وقت و هزينه بيش از حد، دکترای حرفه ای يا مدارج بالاتر را حاصل نماييم. من تا دو سه هفته پيش نمی دانستم که موفقيت در امتحانات کانادا به معنی دريافت مدرک دکترای حرفه ای ( اُ دی) است. کل هزينه اينکار، مطالعه پيگيرانه در ششماه آينده و يک سفر دو هفته ای به کانادا خواهد بود، البته به شرط آنکه آنقدر توان علمی داشته باشم که در امتحان بتوانم موفقيت کامل کسب کنم و اگر نه بايد هزينه گذراندن دوره های تکميلی يک ماهه تا يکساله در کانادا را پذيرا باشم. اين در حالی است که تعداد زيادی از همکاران اپتومتريست که چند سالی کار کرده اند، به آسانی می توانند از پس هزينه های سفر کوتاه مدت به کانادا بر بيايند. من به آنروزی فکر می کنم که حداقل 10% اپتومتريستهای ايران مدرک دکترای حرفه ای داشته باشند تا بتوانيم برای مراحل بعدی پيشرفت حرفه اپتومتری در ايران و ارتقای کيفی خدمات مراقبت از بينايی به مردم کشورمان، گامهای قدرتمندانه تری برداريم.

تلاشی که من از امروز در پيش رو خواهم داشت، ممکن است منتهی به موفقيت يا عدم موفقيت من شود ولی در هر حال با يادداشت کردن روشها و مراحل اين تلاش بر روی وبلاگ، درستی ها و نادرستی های روش من به ياد خودم و ديگران خواهد ماند و شايد زمانيکه باری ديگر خودم يا کسی از همکاران قصد تکرار اين مسير را داشته باشد، راه قدری شيرينتر شود. مضاف بر اينکه با نوشتن اين مطالب، برای خودم انگيزه و تعهدی ايجاد خواهم کرد که کار را پيگيری کنم، چون خودم را در اين حد می شناسم که هر وقت تعهدم صرفاً در برابر خودم باشد، پشت هم اندازی بيشتری خواهم داشت، در مقايسه با وقتی که تعهدم به همکارانم باشد.

از شما دعوت می کنم در طی ششماه آينده، با من همراه شويد و پيشنهادها و نظراتتان را هم برايم ارسال فرماييد. مبارزه من با خودم به اين شرح خواهد بود: هر روز قدری مطالعه خواهم کرد و حاصل مطالعات و گفتگوها با همکارانی که اين مسير را تجربه کرده اند، بر روی وبلاگ قرار خواهم داد تا هر روز قدری در مسير پيروزی در امتحانات علمی به پيش رفته باشم. شش ماه يا يکصد و هشتاد روز مطالعه روزانه و يکصد و هشتاد يادداشت در اين وبلاگ. اين مبارزه من با خودم و تعهد من در برابر خودم است.

انشالله فردا يادداشت دوم را در وبلاگ قرار میدهم: اول بايد نقطه ضعفهای علمی خودم را شناسايی کنم و منابع مورد نيازم را شناسايی کنم. بعد بايد اولويت بندی کنم که چه چيزهایی را زودتر مطالعه کنم و چه چيرهايی را ديرتر. خدانگهدار تا فردا.

چگونه يک پروژه تحقيقاتی موفق بنويسيم؟ قسمت دوازدهم

بخش آخر: تجربيات شخصی

آنچه که تا اينجا تقديم شد، در واقع اصول زير بنايی و استاندارد پيشنهادهای تحقيقاتی را تشکيل می دهد. آنچه در مورد پيشنهاد تحقيقاتی در اين وبلاگ نوشته ام، روش تهيه يک پيشنهاد تحقيقاتی ايده آل است، يا به قول مهندسها و بچه های رشته رياضی "ميل می کند به طرف ايده آل بودن". به عبارت ديگر سعی من در نوشتن اين مطالب اين بوده است که بهترين هايی که تا امروز آموخته ام را انتقال بدهم در حاليکه شخصاً وقتی اولين بار با موضوع تهيه پيشنهاد تحقيقاتی دست به گريبان شدم و اولين پيشنهاد تحقيقاتی که برای يک دانشگاه فرستادم و مورد قبول دانشگاه مورد نظرم قرار گرفت، ابداً به ايده آل نزديک نبود. آنچه که من نوشتم نسخه خامی بود از آنچه در اين چند هفته در اين وبلاگ نوشتم، ولی اگر با اين شرايط که شرح داده شد نوشتاری را تهيه و ارسال می کردم، شانس اينکه بورس تحقيقاتی نصيبم شود بيشتر می بود. ديگر اينکه، زمانيکه وارد دانشگاه شدم، اولين کاری که از من خواستند انجام بدهم، تنظيم يک پيشنهاد تحقيقاتی جديد بود. موضوع اوليه من طراحی کنتاکت لنز برای اطفال بود و آن پيشنهاد تحقيقاتی شکسته بسته ای که من نوشته بودم، مرا به اهدافی که مورد نظرم بود (ورود به دانشگاه) رساند ولی برای ادامه کار کافی نبود. پيشنهاد جديدی را بايد تنظيم می کردم که پيش زمينه کافی در موردش نداشتم. از آن بدتر اينکه، روش نوشتاری من خود ساخته بود و با استانداردهای موسسه ای که در آن شروع به کار کرده بودم همخوانی کافی نداشت. بنابراين در اين بخش مايلم آنچه که از تجربيات شخصی ام به ياد دارم تقديم خاطر گرامی شما نمايم.

يکی از مشکلات اصلی نوشتاری من، عدم انسجام مطالب بود. من قادر نبودم مطالب مربوط به يک موضوع را دنبال هم بنويسم و بعد موضوع بعدی راشروع کنم. هر پاراگراف مطلبی را آغاز می کرد و به نتيجه گيری می رسيد و پاراگراف بعدی مطلب ديگری را آغاز می کرد و به همان نتيجه گيری اول ختم می شد. نوشته های من به جای اينکه به صورت يک خط ممتد به پيش برود، روالی مارپيچی را طی می کرد. شايد درک اين استعارات ساده نباشد ولی اگر در نوشتار خودتان به دنبال اين پديده بگرديد، احتمالاً مصداق آنرا خواهيد ديد. مصححين نوشتار من، هر بار تاکيد می کردند که ذهن خواننده را بايد در يک قيف قرار بدهی، نوشتار را از يک موضوع گسترده شروع کنی و بتدريج موضوع را تنگ تر و تنگ تر کنی و فقط يکبار، در پايان مطلب، نتيجه گيری را ارائه کنی. اگر به آغاز سلسله نوشته های من در مورد "چگونه يک پيشنهاد تحقيقاتی موفق بنويسيم" باز گرديد، خواهيد ديد که عملاً هنوز هم من از همين سبک نوشتاری استفاده می کنم. موضوع را در ابتدای کار شروع کرده ام و در چهار يا پنج قسمت به مرحله ای رسانده ام که شايد شما به عنوان خواننده، تصور می کرديد که به پايان بحث نزديک می شويم. سپس سری جديدی را شروع کردم که گويا تمام ماجرا را از نو برايتان شروع کرده باشم، پاره ای از مطالب قبلاً گفته شده را مجدداً تکرار کردم، اما اينبار جزئيّات بيشتری را ارائه کردم و اکنون در پايان آن بخش، مجدداً اين بخش جديد را می نويسم که باز تکرار بخشی از مطالب قبلی را دربر دارد و نکات ريزتری را ارائه می کند و تجربيات شخصی ام را ارائه می کند. اگر خوب دقت کنيد، می بينيد که اين سبک نوشتار احتمالاً برای آموزش دادن مطالب بسيار مفيد است و مطلب را آنقدر تکرار می کند که بالاخره در ذهن خواننده جای می گيرد. گمان می کنم اين روش نوشتاری من، ميراث سالهايی است که من در محيطهای آموزشی کار کرده ام. وقتی که برای يک جمعيت بيست الی يکصد نفره صحبت می کنيد، و يا در وبلاگ يا وبسايت مطلبی را می نويسيد، با افراد مختلفی مواجه هستيد. در کلاس درس و در پشت کامپيوترهای وصل شده به اينترنت، افراد مختلفی قرار دارند. برخی فوق العاده سريع الانتقال هستند و نيازی به نوشتار حلقوی يا مارپيچی ندارند و ترجيح می دهند اصل مطلب را يکجا دريافت کنند. برخی هم نياز به تکرار مطلب دارند. به نظر من، استفاده از روش سخنرانی يا نوشتار مارپيچی، در کلاس و يا در محيطی که از نظر سرعت انتقال و درک مطلب، غير متجانس است، کاملاً ضروری است، اگر چه برای آنانکه سرعت انتقال بالايی دارند کاملاً آزار دهنده است. آيا کتاب "چه کسی پنير مرا جابجا کرده است؟" را خوانده ايد؟ حتماً اين کتاب را بخوانيد. اين کتاب يک موضوع بسيار ساده را در غالب يک داستان هفتاد صفحه ای ارائه می کند. کسی که با آن موضوع ساده از قبل آشنا شده باشد، خواندن آن کتاب برايش عذاب آور است، ولی کسی که با موضع و نتيجه گيری آخر مطلب آشنا نيست، با کمال لذت کتاب را به اتمام می رساند. همين پاراگراف اخير هم، يک نوشتار حلقوی است. من عمداً موضوع را چند بار آغاز کردم، دليل آوردم، مثال زدم، نتيجه گرفتم و دوباره همان موضوع را از سر شروع کردم، مثال زدم و نتيجه گرفتم. اگر برايتان عذاب آور بود، شرمنده ام، ولی عذابی که به شما دادم خيلی کمتر از عذابی بود که خودم کشيدم تا اين سبک نوشتاری را درک کنم و به صورت ارادی و آگاهانه از آن استفاده کنم. فرق من امروز با آنروز در اين است که هم سبک نوشتاری حلقوی را می شناسم و هم سبک نوشتاری خطی را و بر حسب موقعيت و شرايط هر کدام را به نحوی تقريباً آگاهانه به کار می گيرم. شما هم اگر اين مطلب را خوانديد، می توانيد چنين باشيد.

در نوشتار علمی امّا، روش نوشتاری حلقوی قابل قبول نيست. زمانيکه شما مقاله ای علمی برای يک مجله علمی حرفه ای می نويسيد، و يا زمانيکه يک پيشنهاد تحقيقاتی تنظيم می کنيد، معمولاً مخاطب شما افرادی حرفه ای هستند که حوصله مخلّفات و حواشی ماجرا را ندارند. خواننده شما در چنين مواردی، معمولاً حداقل مدرک علمی که دارد، دکترای تخصصی است و اگر چه ممکن است از موضوع تحقيق شما کمترين اطلاعی نداشته باشد، نيازی هم به نوشتار حلقوی تکرار کننده ندارد چون ذهنش بيش از حد به روش خطی عادت کرده است. مطلب در چنين مواردی بايد بصورت کاملاً خطی مطرح شود. بعنوان مثال، اگر بخواهيد ثابت کنيد که کمبود اکسيژن در قرنيه، عوارض مهمی را ايجاد می کند، ابتدای نوشتار يا صحبت شما آمار مصرف کنتاکت لنز خواهد بود و اينکه چقدر مصرف کنتاکت لنز ارزشمند و مهم است. بعد آمار، مشکلات مصرف کنتاکت لنز مطرح می شود. سپس، جمله ای درباره عوامل سبب ساز اين مشکلات بيا ن می شود و فهرستی از عوامل موثر شناخته شده و احتمالی در پيدايش مشکل در مصرف کنتاکت لنز ذکر می گردد. جمله بعدی می تواند چيزی شبيه به اين باشد: "يکی از عواملی که احتمالا تاثير به سزايی در مشکلات ناشی از مصرف کنتاکت لنز دارد، افت فشار اکسيژن در پشت برخی از انواع کنتاکت لنز است." برای هر کدام از اين جملات، منابعی از مقالات چاپ شده در مجلات معتبر علمی می آوريد و بعد می گوييد: "اينکه چه فرآيندهای ملکولی در اپی تليوم قرنيه منجر به واکنشهای التهابی به کمبود اکسيژن می شوند، به خوبی بررسی نشده است. بررسی اين فرايندهای ملکولی از اين جهت حايز اهميت است که می تواند منجر به شناسايی مکانيسمهای التهابی و ابداع روشهايی برای پيش گيری از فعال شدن اين مکانيسمها شود. با شناسايی اين مکانيسمها، می توان به درمان برخی از عوارض مرتبط با کمبود اکسيژن، منجمله نئوواسکولاريزاسيون قرنيه انديشيد. در ابعاد گسترده تر، شناسايی اين مکانیسمها، می تواند منجر به درک صحيحتر فرايندهای زمينه ساز رشد نئوواسکولاريزاسيون در غدد سرطانی شود و گامی فراتر در مسير درمان سرطان حاصل گردد."

اگر اين پاراگراف اخير را به عنوان نمونه ای از نوشتار خطی در نظر بگيريد، خواهيد ديد که مشکل است بتوانيد حتی يک کلمه آنرا خط بزنيد (البته شايد هم بتوانيد، چون من اين جکله را فی البداهه نوشتم). مشکل دوم در نوشتارهای علمی اين است که، متن را بايد آنقدر بالا و پايين کنيد که هيچ کلمه اضافه ای در آن نباشد. متن علمی، جايی برای تمثيلهای اديبانه ندارد (متاسفانه). مثلاً اگر در پاراگراف بالا می نوشتم "گامی فراتر و بسيار ارزشمند در مسير درمان سرطان"، عبارت "بسيار ارزشمند" غلوّ (خالی بندی!) می بود چون من هنوز به نتايج نهايی کار نرسيده، چگونه می توانم نتايج را آنقدر مهم جلوه بدهم؟ ضروری است که اينگونه عبارات از درون متن ريشه کن شوند. استاد راهنمای من به اينگونه عبارتها می گويد عبارتهای پشمکی! در ابتدای کار من، هر بار که متنی را برای تصحيح به او می دادم، می گفت: "پشمکهاشو در آوردی يا باز هم پشمکی نوشتی؟"

در اينجا لازم است مبحث را به خاتمه برسانم چرا که اين گفتگو قابل اتصال به بحث مقاله نويسی و پايان نويسی و حتی نگارش سوابق کاری (کاريکولوم وايتا) است که فعلاً مجالی برای نگارش آن نيست. لذا به عنوان جمع بندی نهايی اين مبحث پنج نکته را عرض می کنم

الف) هميشه دقت فرماييد که در نوشتارهای علمی، فقط از روش خطی استفاده کنيد

ب) ترتيب مطلب را از گسترده به جزء (به صورت قيفی) تنظيم کنيد

پ) تمامی کلمات اضافی و قابل حذف را از داخل متن خارج کنيد

ت) هر جمله ای که می نويسيد، دقت کنيد که با عنوان تحقيق هماهنگ باشد و از دايره کاری موضوع تحقيق شما ذره ای بيرون نرود

ث) فراموش نکنيد که خواننده مطلب شما به دنبال شما می گردد و به شما نياز دارد

اين نوشتار در پاسخ به پرسشهای مکرر دوستان در زمينه پيشنهادات تحقيقاتی تنظيم و تقديم گرديد. اميدوارم پاسخ کافی به پرسشهای شما داده باشم. اگر در مورد اين مطلب پرسش يا نظری داريد، لطفاً از طريق پست الکترونيک زير اعلام فرماييد:

amunoruz@gmail.com