ايکاش بيش از اين در توان داشتيم، يا در همّت

روز جهانی مبارزه با نابينايی

بر همه اپتومتريستهای جهان گرامی باد

WORLD SIGHT DAY

October 14, 2010

Join the countdown to the year 2020

امروز، پنجشنبه چهاردهم اکتبر، روز جهانی بينايی است

قريب به نه سال از گردهمايی که با همت گروهی 50 نفره از دانشجويان اپتومتری و با مشارکت جمعی از اساتيد دپارتمانهای اپتومتری دانشگاههای ايران برگزار شد و پروژه بينايی 2020 را در ايران معرفی نمود، گذشت. موضوع گردهمايی آنقدر مهم بود که توجه سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ايران و حتی سازمان بهداشت جهانی را به خود جلب کرد.

 افرادی در پشت صحنه بودند که با کمکهای ناگهانی و وعده داده نشدۀ خود، مشکلات را حل کردند، دوستی با دوستداری کامل، نقدينگی موجود در بضاعتش را برای پيشبرد کار، در بين گذاشت، ديگری سالن کنفرانس را در اختيار گذاشت. عده کثيری هم از وقت و توان، هر چه داشتند به اپتومتری ايران تقديم کردند.

در جهان، امروز تعداد زيادی از اپتومتريستها، عايدی امروز مطب خود را به موسسات عام المنفعۀ مرتبط با مبارزه با نابينايی میدهند. اپتومتريست ها در مدارس و موسسات، امروز در مورد بيماريهايی که منجر به نابينايی می شوند، سخنرانی می کنند. اعضای هيات علمی دانشکده ها و دپارتمانهای اپتومتری، امروز در رسانه های عمومی از نابينايی و اهميت مبارزه با آن، سخن می گويند و سازمان بهداشت جهانی و کنفرانس سلامتی چشم سازمان ملل نيز بار ديگر بر اهميت عيوب انکساری (نمرۀ عينک)  به عنوان يکی از مهمترين عوامل نابينايی، تاکيد می ورزند.

توضيح اينکه از نظر مسئولين و متوليان جهانی بهداشت، عيوب انکساری باعث نابينايی هستند چون افراد مبتلا به عيوب انکساری تا زمانيکه عينک نداشته باشند، قادر به استفاده کامل از بينايی خود نيستند. کسانيکه نياز مبرم به عينک دارند و بدون عينک قادر به انجام دادن کارهای چشمی روزمره خود نيستند، از نظر قوانين بين المللی در زيرگروه نابينايان قرار می گيرند، اگر امکان استفاده از عينک را نداشته باشند. به عنوان مثال، کشاورزی که با نمره عينک سه ديوپتر منفی، اشياء دورتر از 30 سانتيمتر را واضح نمی بيند، بدون عينک قادر به رانندگی تراکتور و يا انجام دادن بسياری از کارهای ساده تر متداول در کشاورزی نيست. چنين فردی، از نظر قانونی، دچار نابينايی است و مجبور است شغلی ديگر را به عهده بگيرد و لذا از تواناييهای واقعی خودش محروم می ماند و اقتصاد کشور، يک نفر از نيروهای کاری خود را از دست می دهد. تمامی اين عوارض، با يک عينک ساده می توانند مرتفع شوند. در حاليکه، کشاورز مذکور شايد اگر عينکی را به صورت هديه هم دريافت کند، آنرا بفروشد تا بتواند هزينه های مهمتری را پرداخت نمايد.

 عيوب انکساری بدين لحاظ، شايعترين عامل نابينايی هستند در حاليکه با کمترين هزينه می توان عوارض اين اختلالات را رفع کرد

يادداشت هفدهم: روش استاندارد معاينه با اسليت لمپ

در طی سالهايی که در اينجا سپری شد، چندين بار پيش آمد که شاهد معاينه چشم همکاران اپتومتريست باشم. بارها هم خودم مورد معاينه قرار گرفتم (شرکت در پروژه های تحقيقاتی مرتبط با کنتاکت لنز). يکی از نکات جالب توجّه اين بود که تقريباً همه معاينه کننده ها از يک توالی خاصّ و مشخصی در معاينه با اسليت لمپ پيروی می کردند.  يعنی مجموعه ای از حرکتها و روشهای نورپردازی و حتی سوالها و راهنمايی های يکسانی را مطرح می کردند که احساس می شد از الگوی واحدی پيروی می کنند. اين الگوی واحد را مدتها دنبالش می گشتم و خوشبختانه در کتاب کارلسون موجود است و به شرح زير می باشد:

همه می دانيم که قبل از هر چيز بايد ستگاه را مناسب قد فرد مورد معاينه تنظيم می کنيم طوری که مجبور نباشد خود را کش بياورد و يا قوز کند. اما کاری که بايد حتی قبل از تنظيم ارتفاع دستگاه انجام شود، پاک کردن جای پيشانی و جای چانه در دستگاه است. اين کار بايد با پنبه آغشته به الکل يا با دستمالهای يکبار مصرف مرطوب که الکل دارند انجام می شود. بنابراين، گام اول در اجرای معاينه با اسليت لمپ، پاکسازی دستگاه در حضور بيمار است. پنبه الکلی را چند بار روی قسمتهايی از دستگاه که در تمای با پوست بيمار خواهد بود می کشيم و سپس با دستمال کاغذی خشک می کنيم و دستمال کاغذی ديگری را روی جای چانه ای دستگاه می بنديم. کافی است دستمال کاغذی را روی جای چانه ای پهن کنيم و دو سر آنرا در زير جای چانه ای دستگاه به هم برسانيم و طوری بپيچانيم که کل دستمال روی جای چانه ای محکم شود و به راحتی نيافتد.

من مطبهای زيادی را در ايران ديده ام و اينکار را نديده ام که برای هر بيمار انجام بدهند. دوستی می گفت که اين نکته تا به حال چند نفر از داوطلبان امتحانات بورد را به دردسر انداخته است.

يادداشت بعدی، مراحل عملی معاينه با سليت لمپ را شرح می دهد. قصد دارم از توصيف تکنيکهای نوری پرهيز کنم. ولی اگر نکته ای در نظر داريد، لطفاً اطلاع دهيد - از طريق آدرس ايميل اینجانب

amunoruz@gmail.com

بهشت و جهنم يا شايد برعکس: جهنم و بهشت

خداوند متعال بنده ای از بندگانش را مورد عنايت خاص قرار داد و اجازت داد که او هم جهنم و هم بهشت را رويت کند. فرشته ای او را تا جهنم بدرقه کرد و او ديد که عجب وضعيتی است: عده ای سخت رنجور و فرتوت، از فرط گرسنگی پوستی بيش به استخوان ندارند. در برابرشان امّا سفره های پر از نعمت گسترده است و آنها هيچکدام قادر به استفاده از نعمتها نیستند چون هر يک از آن جهنميان، چوبی دراز در آستين دارند که از يک آستين وارد شده و از آستين ديگر خارج شده است، طوری که قادر به خم کردن دست و در دهان گذاشتن نوشيدنيها و خوراکيها نيستند. شيون و زاری شان هم به آسمان است که اين چگونه وضعيست.

سپس فرشته بندۀ مورد عنايت را به بهشت برد. ديد که ميز همان است و نوشيدنيها و خوراکيها همان و چوب در آستين ها هم همان، اما همه بهشتيان شاد و سرخوشند و هر کدام نوشيدنی و خوراکيها را از روی ميز بر ميدارد و با شادی و لذت در کام اولين کسی که ميل داشته باشد می گذارد.

اين است فرق بهشتيان و جهنميان و حکم اختيار ما بر شادی و شيون!!!!

يادداشت شانزدهم: سلامت چشم، قدری هم در مورد سلامت روح و روان

در فاصله بين اين يادداشت و يادداشت قبلی متوجه شدم که بلانسبت شما، آدمهای کج فهمی هم ممکن است مستقيماً يا غير مستقيماً با اين وبلاگ در تماس باشند، لذا از اين يادداشت به بعد، حرفهای خودمانی را قلم می گيرم.

يکبار سر کلاسی، از باب ارادتم به يکی از اساتيد و برای شکسته نفسی گفتم: من در برابر فلان کس، دستهايم را به عنوان تسليم علمی بالا می برم. بعدا شنيدم که از قول من گفته اند، آيدين خودش هم قبول دارد که در برابر فلانی هيچّی نيست!

اينبار هم من جايی در اين نوشتار، از باب ارادت به خوانندگان وبلاگ و از روی پرهيز از غرور، مطلبی را گفته ام (که در اينجا تکرار نمی کنم)، و کج فهمان روزگار (بلانسبت شما)، تعبير را بر ضعف بنده گذاشته اند. در هر حال اين وبلاگ به مرور مطالب اپتومتری ادامه خواهد داد و الحمدالله خداوند تبارک و تعالی به هر کس درک را در حد خودش عطا می کند. انشاالله که مرز بين خشوع بیش از حد و غرور بيش از حد را نيز خداوند برای من نمايان خواهد کرد تا از لغزشهای اينچنينی دور بمانم.

بار ديگر تاکيد می کنم که هدف از تدوين اين سلسله مطالب، سوق دادن اپتومتری ايران، به سوی عرصه هايی است که هنوز بيشتر اپتومتريستهای ايران فرصتی يا انگيزه ای يا امکانات کافی برای تفحّص در آنها را تداشته اند و نه طی مدارج علمی برای شخص خودم يا ترديد به آنچه که تا کنون خداوند به من ارزانی داشته.

القصه، از اين شماره به بعد به يکی ديگر از نقطه ضعفهای اپتومتری ايران رسيدگی خواهيم کرد. تا به حال از چند نفر از همکاران جوانتر از خودم که بعضاً در زمان کار کردن من در دانشگاه، دانشجو بودند، شنيده ام که هرگز گونيوسکوپی و افتالموسکپی دايرکت و بعضاً حتی سنجش فشار چشم را انجام نداده اند. شايد تئوری را بدانند، ولی کار عملی در اين زمينه يا انجام نداده اند و يا آنقدری نبوده که با خاطر آسوده بتوانند اين تکنيکها را روی چشم طبيعی اجرا نمايند. در بخشهای آتی، اين مطالب را مرور خواهيم کرد چون ضروری است که در مطب از اين تکنيکها و روشهای پيشرفته تر استقاده نماييم. استفاده از اين تکنيکها بسيار مهمتر از چيزی است که معمولاً فکر می کنيم. ای بسا بيماری که مبتلا به مشکلات چشمی است که فقط با اين تکنيکها قابل شناسايی است و ما تحت عنوان فرد سالم، وی را مرخص کرده ايم.

مثالی در اهميت اين موضوع تقديم کنم: چند سال پيش، يکی از بستگان سببی، در اثر پارگی ناگهانی شبکيه، تقريبا نابينا شد. وی که يکی از مهندسان سرشناس کشور است، برايم تعريف کرد که چطور يک روز بعد از ظهر، هنگامی که همراه با همکاران از محل کار خارج می شده، ناگهان احساس می کند که نوری بطور لحظه ه ای در جلوی چشمش بصورت دايره وار چرخيد و غيب شد. می گفت از همکارانش پرسيد که آيا آنها هم نور را ديده اند. همه خنديدند و گفتند، خير. می گفت من فکر کردم که يا خيالاتی شده ام يا دوستان هم نور را ديده اند و برای شوخی انکار می کنند. دو روزی گذشت و آقای مهندس متوجّه ضعف شديد ديد در يک چشم می شوند. تشخيص طبيب، توتال رتينال ديتچمنت و تحليل رفتن شبکيه در طی 48 ساعت اخير بود. به اينجای ماجرا که رسيد، با حالتی نيمه شوخی و نيمه جدی، با لحنی آکنده به اندوه و خشم گفت: همه اش تقصير تو بود!!! گفتم: چرا من؟ گفت: آدم توی فاميل اپتومتريست داشته باشد و اينطوری کور بشود؟!! گفتم: نمی فهمم منظورتان چيست؟ گفت: پس نقش شما اپتومتريستها در چامعه چيه؟ نبايد من مهندس مملکت، از قبل بدونم که علايم پارگی شبکيه چيه؟ کی بايد به من ياد می داد؟ تو ديگه!!! خنده ای کرد و موضوع را عوض کرد.

تمام اين مطالب را می توان در زير گروه عنوان "بررسی سلامت چشم" شرح داد. شايد بگوييد به ما اجازه نمی دهند اينها را انجام بدهيم، شايد بگوييد ابزارش گرانقيمت است و بودجه نداريم - هر چقدر دوست داريد بهانه بياوريد (ببخشيد که لحنم راتغيير داده ام - گناهش گردن آنهايی است که شکسته نفسی و تواضع را به ضرر اينجانب بکار می گيرند). بله، می توانيد تا ابد قربانی شرايط بمانيد. می توانيد هم به فکر راه حل باشيد. علمش را بدست بياوريد و امکان عملش را هم فراهم کنيد.

در زير، فهرستی را تقديم می کنم که در واقع مراحل ارزيابی سلامت چشم را شرح می دهند. ببينيد تا کدام مرحله را هميشه برای بيمارنتان انجام می دهيد. اگر تنها چند مرحله اول را در شرح کار خود می بينيد، لازم است که دنبال توسعه فعاليتهايتان باشيد. دوستی در وبلاگ اپتيران نوشته بود که موضوعات سخنرانيها در کنگره ها و گردهماييهای اپتومتری تکراری است و کمکی هم به افزايش بهره وری (و در آمد) مطب نمی کند. اگر چند يادداشتب بعدی را حوصله کنيد و بخوانيد، خواهيد ديد که حتی ترشحات بينی بيمارتان هم برايتان ارزشمند است!!!

حالا اين روال معاينه را بررسی کنيد و برای خودتان تعيين کنيد معايناتتان تا چه حدّ عمقی يا تا چه حدّ سطحی است. اگر در يکی دو سه سطح اول چارت زير متوقف شديد، بدانيد که بخش عمده ای از بيماريها را نمی بينيد و بخش عمده ای از درآمدتان را ديگران کسب می کنند:

تستهای اوليّۀ بدو ورود بيمار به مطب

رفراکشن

تستهای فانکشنال

بيوميکروسکپی شامل ارزيابی ضمايم چشم (آدنکسا)، ارزيابی قرنيه، روش ون هريک

-> استفاده از گونيوسکپ اگر زاويه اتاق قدامی کوچکتر از يک چهارم باشد

-> استفاده از تونومتر گولدمن اگر زاويه اتاق قدامی مساوی يا بزرگتر از يک چهارم باشد

بعد از گلدمن: باز کردن مردمک چشم و ارزيابی عدسی چشم و بخش قدامی ويتره با بيوميکروسکپ

بعد از بخش قدامی: بررسی فاندوس با استفاده از عدسی فاندوس در بيوميکروسکپ -> بررسی لايه عصبی شبکيه با کمک فيلتر سبز (رد فری)

بعد از فاندوس بيوميکروسکپی، اجرای بی آی اُ (افتالموسکپی دوچشمی غير مستقيم) -> فشرده کردن صلبيه و تری ميرور گلدمن

بعد از بی آی اُ، اندازه گيری فشار چشم به عنوان اطمينان از بدون عارضه بودن ديلاتاسيون مردمک و ارائۀ آموزشهای لازم به بيمار

مطمئناً در مورد بسياری از ماها، معاينه در سطح رفراکشن متوقّف می شود - آيا با اين اوضاع که اصلاً هم مهم نيست چطور پيش آمده، می توانيم ادعا بکنيم که اپتومتريست ايرانی لياقتش بيشتر از اينها است؟ جواب من اين است که بله می توانيم ادعا و مطالبه کنيم، به شرطی که ابتدا علمش را و عملش را حاصل کنيم.

در قسمتهای آينده، عرض می کنم چگونه. در هر قسمت، شرحی بر روشها و تستهای فوق خواهيم داشت و ميان برهايی هم در حد امکان تقديم خواهد شد.

پاسخ سوالی که در يادداشت چهاردهم عنوان شد

پاسخ صحيح بدين شرح است

تغيير دادن سايز پل عينک باعث تغييرات شديدی در ارتفاع فريم می شود (فاصله لبه تحتانی عدسی تا زير ليمبوس تحتانی عوض خواهد شد). بنابراين فقط گزينه 3 صحيح است

شايعات و آدمهای بيمار

گويا در کنگره اپتومتری امسال تهران شايعاتی در مورد بنده شده بوده و از قول من پاره ای مطالب عنوان شده.

ماشالله به مسلمانی آنهايی که وبلاگ را می خوانند و حرفها را اينطور می چرخانند - انشاالله که من اشتباه شنيده ام

 در هر حال، آدم زنده احتياج به وکيل و وصیّ ندارد و هر آنچه از قول اينجانب در غياب بنده گفته شود، طبعاً مورد

تاييد اينجانب نيست.

ضمناً اينجانب در پنج سال گذشته، نه حضوراً نه وکالتاً با هيچيک از نهادهای دانشگاهی ايران در تماس نبوده ام.

يادداشت پانزدهم: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

تا اينجای کار ، پيروزی با مشغله ها بوده نه با انضباط. تلاش برای پيدا کردن يک شغل با ثبات نسبی هنوز به نتيجه نرسيده و بخش بزرگی از زمان صرف درآمدی ناچيز و بی ثبات می شود که امکان بهره برداری مفيد از زمان را هم از بين می برد. ولی شکر خدا با کار پاره وقت در دو محل، فعلاً امورات می گذرد، گر چه هر دو کارفرما ميلی به متعهد شدن ندارند. اينها را گفتم که آنهاييکه فکر می کنند در خارج از ايران حلوای خيراتی فراوان است، از واقعيتها خبر داشته باشند و شرحی هم داده باشم در باب اينکه چرا امروز به جای يادداشت سی و هفتم، يادداشت پانزدهم را می نويسم، اگر چه بخش عمده ای از کتاب کارلسون را در اتوبوس (در راه رفتن به سر يکی از دو کار فوق الذکر - مطب يک اپتومتريست پرسابقه)، خوانده ام.

آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

Amplitude of Accommodation using
the "minus to blur" method

مطالعه امروز: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری" را که چند روز پيش خوانده ام، برای خودم مرور می کنم.

اين روش تنها برای ارزيابی  تک چشمی سيستم تطابقی است و تنها زمانی کاربرد دارد که تستهای ديگر ( به عنوان مثال، آمپليتود تطابقی به روش پوش آپ)، حاکی از اين باشد که بيمار ما به دليلی غير از پرسبايوپی، دچار کمبود آمپليتود تطابقی شده.

برای اجرای تست، جديدترين نمره اصلاح ديد دور فرد را در فريم (ترجيحاً در فوروپتر) قرار می دهم. چارت ديد نزديک را در فاصلۀ چهل سانتيمتری از بيمار قرار می دهم (اگر فوروپتر باشد، پايه ای که برای نگهداری چارت استفاده می شود را بکار می گيرم. نور محيط را مناسب تستهای ديد نزديک تنظيم می کنم (چراغ مطالعه پر نور و محيط هم روشن). تست را فقط بصورت تک چشمی اجرا می کنم.

از بيمار می خواهم به چارت ديد نزديک نگاه کند - برای بيشتر افراد غير پرسبايوپ، خط بيست سی ام را برای تست به کار می توان گرفت ولی اگر ديد نزديک اشکالی دارد، خطی را که دو خط بزرگتر از بهترين ديد فرد باشد، برای تست بکار می گيرم. پس از تعيين شدن خط مطلوب روی چارت ديد نزديک، عدسيهای منفی را با گام بيست و پنج صدم در برابر چشم فرد افزايش می دهم و هر بار 5 تا 10 ثانيه به مشاهده کننده فرصت می دهم تا حروف چارت را واضح کند. کار را آنقدر ادامه می دهم که بيمار اعلام کند ديگر قادر به واضح نگهداشتن حروف چارت نيست. مقدار عدسی منفی اضافه شده به نمرۀ ديد دور، بعلاوۀ عدد دو و نيم (تطابق مورد نياز برای فاصلۀ 40 سانتيمتر) برابر خواهد بود با مقدار کلّ آمپليتود تطابقی.

مثالی برای روش ثبت نتايج:

Example 1: Amp OD 7D OS 7D (minus lens method)

Example 2: Amp OD 3.5D OS 3.5D (minus lens method)

نکتۀ شايان توجّه اينکه آمپليتود بدست آمده با اين روش، معمولاً حدود 2 ديوپتر کمتر از روش پوش آپ بدست می آيد که عمدتاً به علت تاثيرات سايز تصوير در دو تست است. در تست پوش آپ، تصوير ايجاد شده در پرده چشم، بزرگتر از تست عدسيهای منفی است، به دو علت: يکی بزرگتر شدن اندازه زاويه ای جسم با نزديک شدن آن به چشم در تست پوش آپ و دوم به علت کوچکنمايی عدسيهای منفی در تست شرح داده شده در بالا