Indirect ophthalmoscopy tutorial and Volk lens funduscopy using a hand-m...

نسبت کاپ به ديسک

در قسمت قبلی، مطالب مقدماتی در مورد معاينه شبکيه عنوان شد که شايد بگوييد تکراری بود و ملال آور

بطور خلاصه، چند روش برای معاينه شبکيه در اختيار داريم که جز مورد اول (افتالموسکپی مستقيم)، بقيه موارد نياز به دستگاههای نسبتا گرانقيمت يا کاملا گرانقيمت دارد. اين موضوع باعث شده که در اکثر مواردی که اين دستگاهها در دسترس نيست، معاينه کامل شبکيه مورد سهل انگاری قرار گيرد. اين در صورتی است که بيماری آب سياه (گلوکوم) يکی از مواردی است که نياز به توجه بيشتری از جانب اپتومتريستها دارد و حتی در نبود امکانات مالی قوی نيز ضروری است که اقدامات کافی صورت پذيرند. لذا در اين قسمت، قدری در مورد کارآيی افتالموسکپ مستقيم در تشخيص يکی از عمده ترين عوامل نابينايی گفتگو خواهيم کرد، اما با در نظر گرفتن جنبه عملی اين کار.

قطعا موافق هستيد که حتی با يک افتالموسکپ معمولی هم می توان سر عصب باصره را به راحتی بررسی کرد. حتما هم اطلاع داريد که برای شناسايی گلوکوم، شکل و شمايل سر عصب باصره يکی از پنج فاکتور اصلی به شمار می رود. سوال اين است که آيا همه ما اپتومتريستها برای همه مراجعينمان اين معاينه ساده را انجام می دهيم؟ تا اينجا گفتيد بله، بله و بله. جواب سوال بعدی چيست؟ آيا همه ما نسبت کاپ به ديسک را در پرونده بيمار ثبت می کنيم؟ اگر واقعا اين کار را می کنيد که بسيار عالی است ولی شخصا مطبهای زيادی را ديده ام که پرونده ای برای بيمار تشکيل نمی دهند، تا چه رسد به ثبت نسبت کاپ به ديسک. نکته ديگر اينکه اگر هم نسبت کاپ به ديسک را ثیت می کنيد، آيا ارزيابی شما از نسبت کاپ به ديسک با ارزيابی بقيه اپتومتريستها يکسان است؟ جواب به اين سوال به احتمال قريب به يقين يک نه قاطع است. همين اخيرا در آمارگيری ساده ای که از پنجاه اپتومتريست در استراليا به عمل آمد، تفاوتهای قابل توجهی در نتايج مشاهده شد و کلا اين مشکل نه به ايران اختصاص دارد و نه به اپتومتری. يکی از مشکلات تخمين زدن نسبت کاپ به ديسک کلا سابجکتيو بودن آن است و لذا نياز به تمرين و مقايسه نتايج حاصله از همکاران دارد و اصولا يکی از کاربردهای ابزارهای تصويربرداری نيز همين است که ارزيابی نسبت کاپ به ديسک را از حالت شهودی خارج می کنند. به عبارت ديگر، با عکسبرداری از سر عصب باصره در هر بار مراجعه بيمار (عکسبرداری سالانه يا دو سال يکبار) می توانيد تصاوير را مقايسه نموده و هر گونه تغييری را شناسايی نماييد. علاوه بر اين، اگر فردی غير از خود شما هم عکسها را ببيند، می تواند نسبت کاپ به ديسک دو سال پيش و امسال را مقايسه نمايد.

در ذيل چند نمونه تصوير که از سر عصب باصره برايتان تدارک ديده ام تقديم می گردد و اميدوارم همکاران اعلام نظر کنند و تقريبهای خود را در قسمت نقطه نظرها اعلام فرمايند تا همگی ارزيابيهايمان را با هم مقايسه و استاندارد کنيم.

ضمنا لازم به يادآوری است که بهتر است قبل از پاسخگويی به اين تمرين، سری به کتابهايتان بزنيد و روش صحيح ذکر نسبت کاپ به ديسک را مرور فرماييد، شايد که آن روشی که در دانشگاه آموخته ايد بی نقص نباشد.

تصوير شماره يک

تصوير شماره دو

تصوير شماره سه

تصوير چهارم

تصوير پنجم

تصوير ششم

تصوير هفتم

تصوير هشتم

تصوير نهم

تصوير دهم

يکی از عوامل اصلی نابينايی در جهان: معاينه نشدن شبکيه در معاينات ادواری چشم

با سلام و عرض پوزش از غيبت طولانی،

قصد دارم مجموعه ای از مطالب را در مورد شبکيه تقديم نمايم. توضيح اينکه تمامی مطالبی که در اين مجموعه ارائه خواهد شد، منجمله تمامی تصاوير، از هيچکجای اينترنت کپی برداری نخواهد شد و صرفا نوشته ها و تصاوير تهيه شده توسط اينجانب خواهد بود. لذا کپی برداری و استنساخ از بخش يا تمامی آن بدون کسب مجوز کتبی از اينجانب و بدون قيد نام منبع (دکتر آيدين صفوتی و وبلاگ اپتيران) غيرقانونی و غيرشرعی می باشد.

شايد بد نباشد اين سوال را به رای گيری بگذاريم: برای چه درصدی از مراجعين مطبتان، معاينه کامل فاندوس را اجرا می کنيد؟

برای پاسخ گفتن به اين سوال شايد صحيحتر اين باشد که ابتدا تعريفی داشته باشيم از عبارت "معاينه کامل فاندوس". معاينه کامل فاندوس مستلزم مشاهده و بررسی قسمتهای محيطی شبکيه و مستند سازی مشاهدات است.

برای اين مهم، می توان از ابزارهای مختلفی استفاده نمود:

الف) افتالموسکپ معمولی (افتالموسکپ مستقيم). در صورتيکه از اين وسيله استفاده شود، معاينه فاندوس بدون بکارگيری قطره های ديلاته کننده مردمک، معاينه کاملی نيست چرا که قسمتهای محيطی شبکيه از ديد پنهان می ماند. قطره تروپيکاميد نيم يا يک درصد (ميدرياسيل) برای ديلاته کردن مردمک بکار گرفته می شود. قبل از بکار گرفتن قطره، اندازه گيری و ثبت فشار چشم و بررسی زاويه اتاق قدامی الزامی است. در آزمونهای بالينی اپتومتری (امتحانات بورد و امتحانات پايان دوره اپتومتری)، اگر قبل از ريختن قطره در چشم، فشار چشم و عمق اتاق قدامی را ارزيابی نکنيم، بلافاصله از ادامه دادن امتحان بازداری می شود. در مطب نيز اگر بدون اجرای دو کار فوق، اقدام ريختن تروپيکاميد بکنيد و عوارضی برای بيمار پيش بيايد، بيمار می تواند بر عليه شما اقامه دعوی کند. برای فاندوسکپی کامل، ابتدا فشار چشم را اندازه می گيريم - سپس با اسليت لمپ (تست ون هريک) و يا با چراغ قوه معمولی (تاباندن نور در منطقه لمب، تحت زاويه عمود بر محور بينايی)، از باز بودن زاويه اتاق قدامی اطمينان حاصل می کنيم. سپس قطره را می ريزيم و پس از 20 دقيقه، اقدام به افتالموسکپی می کنيم. در صورت نياز به بررسی قسمتهای کاملا دور از ديسک و فووه آ، استفاده از اسکلرال ديپرسور ضروری است. پس از خاتمه معاينه نيز، فشار چشم را دوباره اندازه گيری و ثبت می کنيم. استفاده از فشارسنجهای غير تماسی امروزه بسيار متداول شده و در مطبهای اپتومتری کاملا شايع است. به لحاظ اينکه تماسی با چشم حاصل نمی شود، اين دستگاه برای کسانی که علاقه ای به تونومتر گلدمن ندارند، بسيار مفيد است اگر چه ابدا دقت عمل تونومتر گلدمن را ندارد. در برخی مدلهای امروزی اتورفراکتومتر، تونومتری غير تماسی و پاکی متری هم بطور همزمان انجام می شود و در مراکز اپتومتری، معمولا اجرای اتورفراکشن، اتوکراتومتری، تونومتری و پاکی متری با کمک يک دستگاه واحد و توسط دستياران اپتومتری صورت می پذيرد و سپس در صورت لزوم، اپتومتريست يافته های تونومتری را با کمک تونومتر گلدمن و يا تونومتر دستی پورکنژ (پورکينژ هندهلد تونوميتر) بازبينی می کند.

ب) استفاده از اسليت لمپ و عدسی روبی و يا عدسی ولک:

جزئيات اين روش را می توانيد در منابع متداول اپتومتری مطالعه فرماييد. در اينجا نيز، ثبت يافته های تونومتری و عمق اتاق قدامی قبل و بعد از معاينه فاندوس ضروری است.

پ) استفاده از افتالموسکپ غير مستقيم:

اين مورد را نيز در منابع خواهيد خواند و به منظور اجتناب از ذکر مطالب تکراری، از شرح آن پرهيز می شود

ت) استفاده از دوربينهای عکاسی مخصوص فاندوس:

اين دستگاهها عمدتا معروف به دوربينهای غيرميدرياتيک هستند ولی واقعيت امر اين است که در فقدان عامل ديلاته کننده مردمک، کارآيی اين دوربينهای عکاسی به شدت افت می کند و معاينه بدون قطره عملا محدود به سر عصب باصره و فووه آ است. ضمنا عکسبرداری از قسمتهای محيطی شبکيه معمولا مستلزم تغيير دادن زاويه نگاه بيمار به جهات هشتگانه نگاه است و تعدد عکسبرداری به مفهوم تعدد بکارگيری فلاش است. مزيت اين دستگاهها در سرعت عمل آنها در مستند سازی وضعيت قسمتهای مرکزی شبکيه است.

ادامه مطلب را در قسمتها بعدی مطالعه بفرماييد

هفته ای که پشت سر گذاشتيم، هفتۀ جهانی گلوکوم يا آب سياه بود

ششم لغايت دوازدهم ماه مارس به عنوان هفتۀ جهانی بيماری گلوکوم يا آب سياه نامگذاری شده است.

اين بيماری در کشورهای به اصطلاح پيشرفته، عامل شماره يک نابينايی به شمار می رود. اين در حالی است که نيمی از افراديکه مبتلا به اين بيماری هستند، حتی پس از معاينه در کشورهای پيشرفته، به اشتباه سالم تشخيص داده می شوند و با مخفی ماندن بيماری، عوارض جبران ناپذيری در بينايی فرد مبتلا بودجود می آيد. يکی از اهداف هفته گلوکوم بالا بردن آگاهی عمومی و آشنا کردن مردم با اين بيماری چشمی است و هدف ديگر نيز بهبود بخشيدن روشهای تشخيصی برای شناسايی و درمان آن است. جالب اينکه با استفاده از روشهای تشخيصی نوين، اين بيماری را می توان چند سال قبل از شروع علايم آن شناسايی و به طور کامل درمان نمود يا حداقل مانع از اثرگذاری آن بر بينايی شد.

لازمۀ موفقيت در اين کار (پيشگيری از عوارض گلوکوم) چيزی نيست جز به روز کردن اطلاعات نيروهای علمی کشور و بالابردن آگاهی مردم از اين بيماری.

ايکاش بيش از اين در توان داشتيم، يا در همّت

روز جهانی مبارزه با نابينايی

بر همه اپتومتريستهای جهان گرامی باد

WORLD SIGHT DAY

October 14, 2010

Join the countdown to the year 2020

امروز، پنجشنبه چهاردهم اکتبر، روز جهانی بينايی است

قريب به نه سال از گردهمايی که با همت گروهی 50 نفره از دانشجويان اپتومتری و با مشارکت جمعی از اساتيد دپارتمانهای اپتومتری دانشگاههای ايران برگزار شد و پروژه بينايی 2020 را در ايران معرفی نمود، گذشت. موضوع گردهمايی آنقدر مهم بود که توجه سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ايران و حتی سازمان بهداشت جهانی را به خود جلب کرد.

 افرادی در پشت صحنه بودند که با کمکهای ناگهانی و وعده داده نشدۀ خود، مشکلات را حل کردند، دوستی با دوستداری کامل، نقدينگی موجود در بضاعتش را برای پيشبرد کار، در بين گذاشت، ديگری سالن کنفرانس را در اختيار گذاشت. عده کثيری هم از وقت و توان، هر چه داشتند به اپتومتری ايران تقديم کردند.

در جهان، امروز تعداد زيادی از اپتومتريستها، عايدی امروز مطب خود را به موسسات عام المنفعۀ مرتبط با مبارزه با نابينايی میدهند. اپتومتريست ها در مدارس و موسسات، امروز در مورد بيماريهايی که منجر به نابينايی می شوند، سخنرانی می کنند. اعضای هيات علمی دانشکده ها و دپارتمانهای اپتومتری، امروز در رسانه های عمومی از نابينايی و اهميت مبارزه با آن، سخن می گويند و سازمان بهداشت جهانی و کنفرانس سلامتی چشم سازمان ملل نيز بار ديگر بر اهميت عيوب انکساری (نمرۀ عينک)  به عنوان يکی از مهمترين عوامل نابينايی، تاکيد می ورزند.

توضيح اينکه از نظر مسئولين و متوليان جهانی بهداشت، عيوب انکساری باعث نابينايی هستند چون افراد مبتلا به عيوب انکساری تا زمانيکه عينک نداشته باشند، قادر به استفاده کامل از بينايی خود نيستند. کسانيکه نياز مبرم به عينک دارند و بدون عينک قادر به انجام دادن کارهای چشمی روزمره خود نيستند، از نظر قوانين بين المللی در زيرگروه نابينايان قرار می گيرند، اگر امکان استفاده از عينک را نداشته باشند. به عنوان مثال، کشاورزی که با نمره عينک سه ديوپتر منفی، اشياء دورتر از 30 سانتيمتر را واضح نمی بيند، بدون عينک قادر به رانندگی تراکتور و يا انجام دادن بسياری از کارهای ساده تر متداول در کشاورزی نيست. چنين فردی، از نظر قانونی، دچار نابينايی است و مجبور است شغلی ديگر را به عهده بگيرد و لذا از تواناييهای واقعی خودش محروم می ماند و اقتصاد کشور، يک نفر از نيروهای کاری خود را از دست می دهد. تمامی اين عوارض، با يک عينک ساده می توانند مرتفع شوند. در حاليکه، کشاورز مذکور شايد اگر عينکی را به صورت هديه هم دريافت کند، آنرا بفروشد تا بتواند هزينه های مهمتری را پرداخت نمايد.

 عيوب انکساری بدين لحاظ، شايعترين عامل نابينايی هستند در حاليکه با کمترين هزينه می توان عوارض اين اختلالات را رفع کرد

يادداشت هفدهم: روش استاندارد معاينه با اسليت لمپ

در طی سالهايی که در اينجا سپری شد، چندين بار پيش آمد که شاهد معاينه چشم همکاران اپتومتريست باشم. بارها هم خودم مورد معاينه قرار گرفتم (شرکت در پروژه های تحقيقاتی مرتبط با کنتاکت لنز). يکی از نکات جالب توجّه اين بود که تقريباً همه معاينه کننده ها از يک توالی خاصّ و مشخصی در معاينه با اسليت لمپ پيروی می کردند.  يعنی مجموعه ای از حرکتها و روشهای نورپردازی و حتی سوالها و راهنمايی های يکسانی را مطرح می کردند که احساس می شد از الگوی واحدی پيروی می کنند. اين الگوی واحد را مدتها دنبالش می گشتم و خوشبختانه در کتاب کارلسون موجود است و به شرح زير می باشد:

همه می دانيم که قبل از هر چيز بايد ستگاه را مناسب قد فرد مورد معاينه تنظيم می کنيم طوری که مجبور نباشد خود را کش بياورد و يا قوز کند. اما کاری که بايد حتی قبل از تنظيم ارتفاع دستگاه انجام شود، پاک کردن جای پيشانی و جای چانه در دستگاه است. اين کار بايد با پنبه آغشته به الکل يا با دستمالهای يکبار مصرف مرطوب که الکل دارند انجام می شود. بنابراين، گام اول در اجرای معاينه با اسليت لمپ، پاکسازی دستگاه در حضور بيمار است. پنبه الکلی را چند بار روی قسمتهايی از دستگاه که در تمای با پوست بيمار خواهد بود می کشيم و سپس با دستمال کاغذی خشک می کنيم و دستمال کاغذی ديگری را روی جای چانه ای دستگاه می بنديم. کافی است دستمال کاغذی را روی جای چانه ای پهن کنيم و دو سر آنرا در زير جای چانه ای دستگاه به هم برسانيم و طوری بپيچانيم که کل دستمال روی جای چانه ای محکم شود و به راحتی نيافتد.

من مطبهای زيادی را در ايران ديده ام و اينکار را نديده ام که برای هر بيمار انجام بدهند. دوستی می گفت که اين نکته تا به حال چند نفر از داوطلبان امتحانات بورد را به دردسر انداخته است.

يادداشت بعدی، مراحل عملی معاينه با سليت لمپ را شرح می دهد. قصد دارم از توصيف تکنيکهای نوری پرهيز کنم. ولی اگر نکته ای در نظر داريد، لطفاً اطلاع دهيد - از طريق آدرس ايميل اینجانب

amunoruz@gmail.com

بهشت و جهنم يا شايد برعکس: جهنم و بهشت

خداوند متعال بنده ای از بندگانش را مورد عنايت خاص قرار داد و اجازت داد که او هم جهنم و هم بهشت را رويت کند. فرشته ای او را تا جهنم بدرقه کرد و او ديد که عجب وضعيتی است: عده ای سخت رنجور و فرتوت، از فرط گرسنگی پوستی بيش به استخوان ندارند. در برابرشان امّا سفره های پر از نعمت گسترده است و آنها هيچکدام قادر به استفاده از نعمتها نیستند چون هر يک از آن جهنميان، چوبی دراز در آستين دارند که از يک آستين وارد شده و از آستين ديگر خارج شده است، طوری که قادر به خم کردن دست و در دهان گذاشتن نوشيدنيها و خوراکيها نيستند. شيون و زاری شان هم به آسمان است که اين چگونه وضعيست.

سپس فرشته بندۀ مورد عنايت را به بهشت برد. ديد که ميز همان است و نوشيدنيها و خوراکيها همان و چوب در آستين ها هم همان، اما همه بهشتيان شاد و سرخوشند و هر کدام نوشيدنی و خوراکيها را از روی ميز بر ميدارد و با شادی و لذت در کام اولين کسی که ميل داشته باشد می گذارد.

اين است فرق بهشتيان و جهنميان و حکم اختيار ما بر شادی و شيون!!!!

يادداشت شانزدهم: سلامت چشم، قدری هم در مورد سلامت روح و روان

در فاصله بين اين يادداشت و يادداشت قبلی متوجه شدم که بلانسبت شما، آدمهای کج فهمی هم ممکن است مستقيماً يا غير مستقيماً با اين وبلاگ در تماس باشند، لذا از اين يادداشت به بعد، حرفهای خودمانی را قلم می گيرم.

يکبار سر کلاسی، از باب ارادتم به يکی از اساتيد و برای شکسته نفسی گفتم: من در برابر فلان کس، دستهايم را به عنوان تسليم علمی بالا می برم. بعدا شنيدم که از قول من گفته اند، آيدين خودش هم قبول دارد که در برابر فلانی هيچّی نيست!

اينبار هم من جايی در اين نوشتار، از باب ارادت به خوانندگان وبلاگ و از روی پرهيز از غرور، مطلبی را گفته ام (که در اينجا تکرار نمی کنم)، و کج فهمان روزگار (بلانسبت شما)، تعبير را بر ضعف بنده گذاشته اند. در هر حال اين وبلاگ به مرور مطالب اپتومتری ادامه خواهد داد و الحمدالله خداوند تبارک و تعالی به هر کس درک را در حد خودش عطا می کند. انشاالله که مرز بين خشوع بیش از حد و غرور بيش از حد را نيز خداوند برای من نمايان خواهد کرد تا از لغزشهای اينچنينی دور بمانم.

بار ديگر تاکيد می کنم که هدف از تدوين اين سلسله مطالب، سوق دادن اپتومتری ايران، به سوی عرصه هايی است که هنوز بيشتر اپتومتريستهای ايران فرصتی يا انگيزه ای يا امکانات کافی برای تفحّص در آنها را تداشته اند و نه طی مدارج علمی برای شخص خودم يا ترديد به آنچه که تا کنون خداوند به من ارزانی داشته.

القصه، از اين شماره به بعد به يکی ديگر از نقطه ضعفهای اپتومتری ايران رسيدگی خواهيم کرد. تا به حال از چند نفر از همکاران جوانتر از خودم که بعضاً در زمان کار کردن من در دانشگاه، دانشجو بودند، شنيده ام که هرگز گونيوسکوپی و افتالموسکپی دايرکت و بعضاً حتی سنجش فشار چشم را انجام نداده اند. شايد تئوری را بدانند، ولی کار عملی در اين زمينه يا انجام نداده اند و يا آنقدری نبوده که با خاطر آسوده بتوانند اين تکنيکها را روی چشم طبيعی اجرا نمايند. در بخشهای آتی، اين مطالب را مرور خواهيم کرد چون ضروری است که در مطب از اين تکنيکها و روشهای پيشرفته تر استقاده نماييم. استفاده از اين تکنيکها بسيار مهمتر از چيزی است که معمولاً فکر می کنيم. ای بسا بيماری که مبتلا به مشکلات چشمی است که فقط با اين تکنيکها قابل شناسايی است و ما تحت عنوان فرد سالم، وی را مرخص کرده ايم.

مثالی در اهميت اين موضوع تقديم کنم: چند سال پيش، يکی از بستگان سببی، در اثر پارگی ناگهانی شبکيه، تقريبا نابينا شد. وی که يکی از مهندسان سرشناس کشور است، برايم تعريف کرد که چطور يک روز بعد از ظهر، هنگامی که همراه با همکاران از محل کار خارج می شده، ناگهان احساس می کند که نوری بطور لحظه ه ای در جلوی چشمش بصورت دايره وار چرخيد و غيب شد. می گفت از همکارانش پرسيد که آيا آنها هم نور را ديده اند. همه خنديدند و گفتند، خير. می گفت من فکر کردم که يا خيالاتی شده ام يا دوستان هم نور را ديده اند و برای شوخی انکار می کنند. دو روزی گذشت و آقای مهندس متوجّه ضعف شديد ديد در يک چشم می شوند. تشخيص طبيب، توتال رتينال ديتچمنت و تحليل رفتن شبکيه در طی 48 ساعت اخير بود. به اينجای ماجرا که رسيد، با حالتی نيمه شوخی و نيمه جدی، با لحنی آکنده به اندوه و خشم گفت: همه اش تقصير تو بود!!! گفتم: چرا من؟ گفت: آدم توی فاميل اپتومتريست داشته باشد و اينطوری کور بشود؟!! گفتم: نمی فهمم منظورتان چيست؟ گفت: پس نقش شما اپتومتريستها در چامعه چيه؟ نبايد من مهندس مملکت، از قبل بدونم که علايم پارگی شبکيه چيه؟ کی بايد به من ياد می داد؟ تو ديگه!!! خنده ای کرد و موضوع را عوض کرد.

تمام اين مطالب را می توان در زير گروه عنوان "بررسی سلامت چشم" شرح داد. شايد بگوييد به ما اجازه نمی دهند اينها را انجام بدهيم، شايد بگوييد ابزارش گرانقيمت است و بودجه نداريم - هر چقدر دوست داريد بهانه بياوريد (ببخشيد که لحنم راتغيير داده ام - گناهش گردن آنهايی است که شکسته نفسی و تواضع را به ضرر اينجانب بکار می گيرند). بله، می توانيد تا ابد قربانی شرايط بمانيد. می توانيد هم به فکر راه حل باشيد. علمش را بدست بياوريد و امکان عملش را هم فراهم کنيد.

در زير، فهرستی را تقديم می کنم که در واقع مراحل ارزيابی سلامت چشم را شرح می دهند. ببينيد تا کدام مرحله را هميشه برای بيمارنتان انجام می دهيد. اگر تنها چند مرحله اول را در شرح کار خود می بينيد، لازم است که دنبال توسعه فعاليتهايتان باشيد. دوستی در وبلاگ اپتيران نوشته بود که موضوعات سخنرانيها در کنگره ها و گردهماييهای اپتومتری تکراری است و کمکی هم به افزايش بهره وری (و در آمد) مطب نمی کند. اگر چند يادداشتب بعدی را حوصله کنيد و بخوانيد، خواهيد ديد که حتی ترشحات بينی بيمارتان هم برايتان ارزشمند است!!!

حالا اين روال معاينه را بررسی کنيد و برای خودتان تعيين کنيد معايناتتان تا چه حدّ عمقی يا تا چه حدّ سطحی است. اگر در يکی دو سه سطح اول چارت زير متوقف شديد، بدانيد که بخش عمده ای از بيماريها را نمی بينيد و بخش عمده ای از درآمدتان را ديگران کسب می کنند:

تستهای اوليّۀ بدو ورود بيمار به مطب

رفراکشن

تستهای فانکشنال

بيوميکروسکپی شامل ارزيابی ضمايم چشم (آدنکسا)، ارزيابی قرنيه، روش ون هريک

-> استفاده از گونيوسکپ اگر زاويه اتاق قدامی کوچکتر از يک چهارم باشد

-> استفاده از تونومتر گولدمن اگر زاويه اتاق قدامی مساوی يا بزرگتر از يک چهارم باشد

بعد از گلدمن: باز کردن مردمک چشم و ارزيابی عدسی چشم و بخش قدامی ويتره با بيوميکروسکپ

بعد از بخش قدامی: بررسی فاندوس با استفاده از عدسی فاندوس در بيوميکروسکپ -> بررسی لايه عصبی شبکيه با کمک فيلتر سبز (رد فری)

بعد از فاندوس بيوميکروسکپی، اجرای بی آی اُ (افتالموسکپی دوچشمی غير مستقيم) -> فشرده کردن صلبيه و تری ميرور گلدمن

بعد از بی آی اُ، اندازه گيری فشار چشم به عنوان اطمينان از بدون عارضه بودن ديلاتاسيون مردمک و ارائۀ آموزشهای لازم به بيمار

مطمئناً در مورد بسياری از ماها، معاينه در سطح رفراکشن متوقّف می شود - آيا با اين اوضاع که اصلاً هم مهم نيست چطور پيش آمده، می توانيم ادعا بکنيم که اپتومتريست ايرانی لياقتش بيشتر از اينها است؟ جواب من اين است که بله می توانيم ادعا و مطالبه کنيم، به شرطی که ابتدا علمش را و عملش را حاصل کنيم.

در قسمتهای آينده، عرض می کنم چگونه. در هر قسمت، شرحی بر روشها و تستهای فوق خواهيم داشت و ميان برهايی هم در حد امکان تقديم خواهد شد.

پاسخ سوالی که در يادداشت چهاردهم عنوان شد

پاسخ صحيح بدين شرح است

تغيير دادن سايز پل عينک باعث تغييرات شديدی در ارتفاع فريم می شود (فاصله لبه تحتانی عدسی تا زير ليمبوس تحتانی عوض خواهد شد). بنابراين فقط گزينه 3 صحيح است

شايعات و آدمهای بيمار

گويا در کنگره اپتومتری امسال تهران شايعاتی در مورد بنده شده بوده و از قول من پاره ای مطالب عنوان شده.

ماشالله به مسلمانی آنهايی که وبلاگ را می خوانند و حرفها را اينطور می چرخانند - انشاالله که من اشتباه شنيده ام

 در هر حال، آدم زنده احتياج به وکيل و وصیّ ندارد و هر آنچه از قول اينجانب در غياب بنده گفته شود، طبعاً مورد

تاييد اينجانب نيست.

ضمناً اينجانب در پنج سال گذشته، نه حضوراً نه وکالتاً با هيچيک از نهادهای دانشگاهی ايران در تماس نبوده ام.

يادداشت پانزدهم: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

تا اينجای کار ، پيروزی با مشغله ها بوده نه با انضباط. تلاش برای پيدا کردن يک شغل با ثبات نسبی هنوز به نتيجه نرسيده و بخش بزرگی از زمان صرف درآمدی ناچيز و بی ثبات می شود که امکان بهره برداری مفيد از زمان را هم از بين می برد. ولی شکر خدا با کار پاره وقت در دو محل، فعلاً امورات می گذرد، گر چه هر دو کارفرما ميلی به متعهد شدن ندارند. اينها را گفتم که آنهاييکه فکر می کنند در خارج از ايران حلوای خيراتی فراوان است، از واقعيتها خبر داشته باشند و شرحی هم داده باشم در باب اينکه چرا امروز به جای يادداشت سی و هفتم، يادداشت پانزدهم را می نويسم، اگر چه بخش عمده ای از کتاب کارلسون را در اتوبوس (در راه رفتن به سر يکی از دو کار فوق الذکر - مطب يک اپتومتريست پرسابقه)، خوانده ام.

آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری"

Amplitude of Accommodation using
the "minus to blur" method

مطالعه امروز: آمپليتود تطابقی به روش "عدسی منفی تا ايجاد تاری" را که چند روز پيش خوانده ام، برای خودم مرور می کنم.

اين روش تنها برای ارزيابی  تک چشمی سيستم تطابقی است و تنها زمانی کاربرد دارد که تستهای ديگر ( به عنوان مثال، آمپليتود تطابقی به روش پوش آپ)، حاکی از اين باشد که بيمار ما به دليلی غير از پرسبايوپی، دچار کمبود آمپليتود تطابقی شده.

برای اجرای تست، جديدترين نمره اصلاح ديد دور فرد را در فريم (ترجيحاً در فوروپتر) قرار می دهم. چارت ديد نزديک را در فاصلۀ چهل سانتيمتری از بيمار قرار می دهم (اگر فوروپتر باشد، پايه ای که برای نگهداری چارت استفاده می شود را بکار می گيرم. نور محيط را مناسب تستهای ديد نزديک تنظيم می کنم (چراغ مطالعه پر نور و محيط هم روشن). تست را فقط بصورت تک چشمی اجرا می کنم.

از بيمار می خواهم به چارت ديد نزديک نگاه کند - برای بيشتر افراد غير پرسبايوپ، خط بيست سی ام را برای تست به کار می توان گرفت ولی اگر ديد نزديک اشکالی دارد، خطی را که دو خط بزرگتر از بهترين ديد فرد باشد، برای تست بکار می گيرم. پس از تعيين شدن خط مطلوب روی چارت ديد نزديک، عدسيهای منفی را با گام بيست و پنج صدم در برابر چشم فرد افزايش می دهم و هر بار 5 تا 10 ثانيه به مشاهده کننده فرصت می دهم تا حروف چارت را واضح کند. کار را آنقدر ادامه می دهم که بيمار اعلام کند ديگر قادر به واضح نگهداشتن حروف چارت نيست. مقدار عدسی منفی اضافه شده به نمرۀ ديد دور، بعلاوۀ عدد دو و نيم (تطابق مورد نياز برای فاصلۀ 40 سانتيمتر) برابر خواهد بود با مقدار کلّ آمپليتود تطابقی.

مثالی برای روش ثبت نتايج:

Example 1: Amp OD 7D OS 7D (minus lens method)

Example 2: Amp OD 3.5D OS 3.5D (minus lens method)

نکتۀ شايان توجّه اينکه آمپليتود بدست آمده با اين روش، معمولاً حدود 2 ديوپتر کمتر از روش پوش آپ بدست می آيد که عمدتاً به علت تاثيرات سايز تصوير در دو تست است. در تست پوش آپ، تصوير ايجاد شده در پرده چشم، بزرگتر از تست عدسيهای منفی است، به دو علت: يکی بزرگتر شدن اندازه زاويه ای جسم با نزديک شدن آن به چشم در تست پوش آپ و دوم به علت کوچکنمايی عدسيهای منفی در تست شرح داده شده در بالا

يادداشت چهاردهم: يک سوال از مجموعه امتحانات اپتيک آمريکا

اگر اندازه گيريهای مورد نياز برای ساخت يک عينک حساس (فرضاً مولتی فوکال) را بر مبنای فريم سايز 50 در 20 (50 سايز فريم، 20 سايز پل بينی يا بريدج فريم) انجام داده باشيد و مجبور باشيد فريم ديگری را برای ساخت عينک به کار بگيريد، کدام يک از موارد زير را انتخاب می کنيد؟

1) 52 x 18

2) 50 x 18

3) 48 x 20

4) 50 x 22

5) همۀ موارد فوق در حد همديگر قابل قبول هستند

يادداشت سيزدهم: ارزيابی تطابق نسبی مثبت و منفی و سهولت تطابقی

بيست و سوّم شهريور ماه هزار و سيصد و هشتاد و نه
تطابق نسبی منفی و تطابق نسبی مثبت (اِن آر اِی / پی آر اِی)

هدف از اجرای اين تست بررسی توانايی تغيير مقدار تطابق به ازای ثابت ماندن محرک (نياز) تقاربی است. فرض اوليه برای شروع اين تست اين است که فرد مورد آزمون، ديد واضحی در فاصله نزديک دارد. اين فرض در افراد غير پرسبايوپ اصولاً برقرار است ولی اگر به هر علّت (منجمله برسبايوپی)، ديد نزديک واضح نيست، بايد ابتدا با استفاده از عينکی که فرد برای مطالعه دارد و يا با تغيير دادن قدرت عدسيها (گام بيست وپنج صدم)، ديد واضح را برقرار کنم و اگر امکان ايجاد ديد واضحی برای فاصلۀ نزديک نباشد، از اجرای تستهای اِن آر اِی و پی آر اِی منصرف خواهم شد. اين تست در روشنايی کافی برای تستهای نزديک اجرا می شود. پس از اينکه ديد واضح در فاصله نزديک (40 سانتيمتری) تامين شد، از فرد مورد آزمون می خواهم به چارت ديد نزديک، يک يا دو خط بهتر از ديد نزديکش، نگاه کند و مراقب تار شدن تصوير باشد و به محض اينکه احساس کرد حروف به اندازۀ قبل واضح نيستند ولی هنوز قابل خواندن هستند، بگويد.

First sustained blur: the patient reports that the letters are not as sharp as they were initially, even though the patient can still read them

تست با قرار دادن عدسيهای مثبت (گام بيست و پنج صدم) آغاز می شود و در لحظه ای که اولين تاری غير قابل جبران عارض شود، نمره ايکه در برابر چشم قرار داده شده را ثبت می کنم، سپس همين کار را با عدسيهای منفی تکرار می کنم.

ثبت يافته ها:

افراد غير پرسبايوپ فقط دو عدد (يکی مثبت و ديگری منفی) را ثبت می کنم (مثال يک). در افراد پرسبايوپ و يا کسانيکه به هر علت نياز به اصلاح ديد نزديک داشتند، نمره ای که به عنوان نمره تقريبی (يا نهايی) اصلاح ديد نزديک هنگام اندازه گيری تطابق نسبی در برابر چشم بوده را نيز ثبت می کنم (مثال دو).

Example 1: NRA/PRA: +2.25/-2.50

Example 2: NRA/PRA: +1.00/-1.00 through tentative add +1.25

Expected findings:
Non-presbyope: NRA: +2.00 (±0.50); PRA -2.37(±1.00)

در پرسبايوپها يافته ها متغيّر هستند ولی جمع مقدار اديشن و اِن آر اِی نبايد بيشتر از دو و نيم ديوپتر مثبت شود.

تست اِن آر اِی / پی آر اِی برای تعيين دقيق نمره عينک ديد نزديک هم کاربرد دارد. کافيست نمره ای را که احتمال می دهيد نمره مناسبی باشد، در برابر چشم فرد مورد آزمون قرار دهيد و سپس تغييراتی را اعمال کنيد که منجر به برابر شدن اِن آر اِی با پی آر اِی شود. به عبارت ديگر، بهترين کارکشن ديد نزديک، آن است که برابری اِن آر اِی با پی آر اِی را برقرار سازد.

تست سهولت تطابقی دو چشمی و يک چشمی

با اين تست اکثريت اپتومتريستها آشنايی کافی دارند و از بيان جزئيّات آن در اينجا صرفنظر می کنم ولی نکته جالبی که د ر کتاب کارلسون يافتم اين است که تست دو چشمی سهولت تطابقی را برای افراد غير پرسبايوپ با استفاده از مکانيسمی که ساپرشن را کنترل می کند، شرح داده است. ورقه ای پولارويدی روی چارت ديد نزديک قرار داده که بصورت ستونی (راه راه عمودی)، صفحه چارت ديد نزديک را تاريک و روشن می کند. عينک پولارويد هم بر روی عينک ديد دور سوار می شود که تکميل کنندۀ نوارهای تاريک و روشن روی چارت ديد نزديک خواهد بود. فرد بايد بتواند در حين تست سهوالت تطابقی، تمام قسمتهای چارت را ببيند واگرنه ساپرشن دارد. ساپرشن در اينحالت ممکن است خفيف باشد ولی در هر حال نتايج حاصل از تست سهولت تطابقی در اينگونه افراد، فاقد اعتبار کافی است و مردود است.

روش ثبت يافته ها:

تست را به مدت 60 ثانيه کامل ادامه می دهم. تعداد سيکل در دقيقه را برای هر چشم به تنهايی و برای حالت دو چشمی يادداشت می کنم. اگر فرد مورد آزمون، با يکی از دو نوع عدسی (مثبت و منفی) ديرتر وضوح را گزارش کرده است و مشکلات بيشتری داشته است، اين موضوع را هم ثبت می کنم ( انتخاب می کنم: وضوح ديد با عدسيهای مثبت/منفی/هر دو نوع عدسی مشکل بود). اگر در طول تست، ساپرشن مشاهده شد، لازم است بنويسم کدام چشم ساپرشن داشته.

Expected findings:
8-12 years old: 5 cpm binocularly, 7 cpm monocularly
13-30 years old: 10 cpm binocularly, 11 cpm monocularly

ضمناً، تفاوت يافته های چشم چپ و راست در هر فرد نبايد بيش از چهار سيکل در دقيقه باشد.

يادداشت دوازدهم: فهرست منابع مورد نياز برای امتحانات بورد

برخی از اين منابع (مثل کنسکی) قاعدتاً برايمان آشنا است، ولی بعضی ديگر هم خير. ملاحظه بفرماييد

يکی از دوستان موفقمان منابعی که برای امتحانات بورد استفاده کرده اند را به شرح زير معرفی کرده اند. دوستان اگر دسترسی به اين منابع داريد، لطفاً اطلاعرسانی کنيد. برای کتاب شوارتز دو عدد فايل پی دی اف در اختيار دارم (به انگليسی) که خلاصه ای از مطلب را ارائه می کند. ظاهراً اين کتاب، يکی از مهمترين منابع امتحانات است. اگر مايل به دريافت اين فايلها هستيد، لطفاً با اين آدرس تماس بگيريد:

amunoruz@gmail.com

• Visual Perception: A Clinical Orientation, Fourth Edition by Steven Schwartz
• The Wills Eye Manual
• Biochemistry Of The Eye by Whikehart
• Butterworth Heinemann's Clinical Ocular Pharmacology, Jimmy D Bartlett
• Butterworth Clinical Ophthalmology by Jack J Kanski
• Butterworth Heinemann's Review Questions for the NBEO Examination: Part One
• Butterworth Heinemann's Review Questions for the NBEO Examination: Part Two
• The Berkeley Study Guide Part one and two

علاوه بر اينها، دوستان توصيه کرده اند يک منبع جامع در زمينۀ ديسپنسينگ به انتخاب خودمان مطالعه کنيم (منبع خاصی ندارد). شخصاً منبع زير را می پسندم:

• Butterworth Heinemann's Professional Dispensing for Opticianry

ضمناً برای آشنايی بيشتر با دکتر بارتلت (پروفسور اپتومتری و مدير گروه اپتومتری دانشگاه آلاباما) به اين صفحه مراجعه بفرماييد. ايشان دکترای اپتومتری دارند و عهده دار تدريس فارماکولوژی و توکسيکولوژی در دانشکده پزشکی می باشند. کتاب فارماکولوژی چشم نويسنده اين استاد، سالها است که مرجع دانشگاهای خارج از کشور است و به عنوان يکی از موثقترين و تکميلترين منابع فارماکولوژی چشم شهرت دارد.

 http://main.uab.edu/Sites/optometry/people/faculty/9804/

يادداشت يازدهم: فکر نمی کردم به اين زودی لازم شود اين را بنويسم

چند روزی نتوانستم در تماس باشم. فکر نمی کردم به اين زودی مجبور شوم از بابت به تاخير افتادن يادداشتها از خوانندگان معذرت خواهی کنم. البته به فعاليتم ادامه دادم و لطف همکاران هم به طور بی شائبه ادامه داشت، منجمله سرکار خانم دکتر توکلی که مقايسه ای با انگليس را ارائه کرده بودند و اميدوارم محبتشان را ادامه بدهند تا امکان مقايسۀ اپتومتری ايران با چند کشور عمده ديگر حاصل شود. اينکه چرا بحث مقايسه را پيش کشيدم، در ادامه توضيح خواهم داد.

گفتگو با همکاران: ديروز با يکی ديگر از همکاران تماس تلفنی داشتم (اين بار هم به خرج ايشان!!!) و دو ساعت کامل صحبت کرديم - عمدتاً در مورد امتحانات اوليه اپتومتری برای فارغ التحصيلان خارج از کانادا و امتحانات بورد. همانطور که در يکی از يادداشتهای قبلی ذکر شد، گفتگو با همکاران (طی دو مکالمۀ تلفنی) نشان داد که کار برای دريافت مدرک اُ. دی. قدری مفصّل تر از آن چيزی است که من در ابتدای اين يادداشتها عرض کردم و بر آن شده بودم که صحّت يا سُقم برداشتهای خودم را معلوم کنم. آنچه که بر پايه صحبت با دو تن از همکاران معلوم شده، اين است که برای کار کردن به عنوان اپتومتريست، ابتدا بايد امتحان پی ال اِی  و سپس امتحان بورد را قبول شد. در برخی ايالتها تاکيد می کنند که بعد از فارغ شدن از اين امتحانات، فرد واجد شرايط برای کار است ولی دارای مدرک اُ. دی. نيست، در بعضی ايالتها هم (که من به شخصه مدرک آن را ديده ام)، گواهی صادر شده پس از موفقيت در امتحان، عبارت اُ. دی. را در برابر نام فرد ذکر می نمايند. لذا لازم است ذکر و تاکيد کنم که اگر تنها علت همراهی شما با اين يادداشتها، رسيدن به مدرک اُ. دی. بوده، شايد اين راه به آنچه می خواهيد ختم بشود و شايد نشود. ظاهراً وضعيّت کانادا از يک ايالت به ايالت ديگر فرق می کند (استراليا و آمريکا هم همينطور).

برای من امّا، تنها دليل آغاز کردن اين يادداشتها، مدرک اُ.دی. يا حتی امکان کار در برخی ممالک خارجی نبود، اگر چه ممکن است در نهايت لازم شود تمام مراحل فوق را پيگيری کنم، ولی در هر حال دلايل و انگيزه های ديگری هم برای نوشتن دارم. جمله ای که در يکی از دو مکالمه تلفنی اخير شنيدم  يکی از اهداف من را به بهترين نحو بيان می کند. اين دوست می گفت، اين امتحانها باعث شده من تازه اپتومتری را بشناسم و تازه ارزش کلينيکی برخی تکنيکها را که کمتر عادت به استفاده از آنها داريم را درک بکنم. اميدوارم خوانندگان گرامی اين يادداشت ها توجه بفرمايند که همکاری که اين جمله را گفته، اولاً از اپتومتريستهای خوب ايران بوده و دوّماً اگر توان علمی زياد و همّت بالايی نداشت، هرگز در اين امتحانها موفق نمی شد. در همين دو مکالمه تلفنی، من نکاتی علمی را شنيدم که برخی را از قبل می دانستم و برخی برايم به کل تازگی داشت. به عنوان نمونه، در مورد درمانهای گلوکوم و تحولات سالهای اخير و اينکه اپتومتريستها از چه ابزارهايی استفاده می کنند تا مطب را قويتر معرفی کنند و نکاتی ديگر که انشالله در يادداشتها بعدی بتدريج ارائه خواهد شد.

بگذاريد واضح تر منظورم را عرض کنم. اپتومتری ايران در سال يکهزار و سيصد و پنجاه و يک پايه گزاری شد و با تلاشهای بی نظير پيشکسوتانمان بتدريج بازبينی و تکامل يافت. همين امروز هم اگر شرح واحدهای اپتومتری را با کشورهای ديگر مقايسه کنيد، می بينيد که چيزی کم نداريم ولی در عين حال علم هر روز در حال پيشرفت است و در هيچ کجای دنيا نمی توانيم  انتظار داشته باشيم شرح واحدها با علم روز مطابقت داشته باشد. برای همين هم برای پيروز ماندن در هر حرفه علمی ای، لازم است در تلاش برای به روز کردن دانسته های خود باشيم. تمام اين صغری کبری ها را چيدم که بگويم اپتومتری ما در ايران جای پيشرفت بيش از اينها را دارد و کنکاش در امتحانات خارج از کشور و روشهای کار آنها با مراجعين اپتومتری می تواند زمينه ساز جهشهای آينده برای اپتومتری ايران باشد. به عبارت ديگر، فقط و فقط با ارتقای علمی است که می توانيم افقهای بهتری را برای اپتومتری ترسيم کنيم و اين تنها زمانی ممکن است که بيانديشيم و ببينيم ديگران چه خدماتی به بيمارانشان می دهند که ما نمی دهيم.

اينها را گفتم که عرض کرده باشم هدف بنده و همکارانی که در اين راستا کوشش می کنند و يا خواهند کرد، ارتقا و تعالی خدمات بينايی در ايران و شايد جهان است و در اين راه تلاش خواهيم کرد، چه به کسب مدرک علمی ختم بشود و چه نشود. شما هم اگر چنين هستيد، ما را همراهی و بلکه ياری کنيد.

يادداشت دهم: امتحانات کانادا و استراليا

در مورد امتحانات اوليّۀ اپتومتری در کانادا:

اين امتحانات ظاهراً در ايالتهای مختلف قدری با هم فرق دارند. دانشگاه واترلو واقع در ايالت اونتاريوی کانادا، در طرحی تحت عنوان

International Optometric Bridging Program (IOBP)
http://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/

مشارکت می کند که شامل برگزاری امتحانات تعيين سطح برای اپتومتریست ها است. نتيجۀ اين امتحان يکی از سه حالت زير است:

يک) گذراندن يک دوره آموزشی هشت هفته ای (پنج هزار دلار کانادا) – واجد شرايط برای امتحانات بورد در صورت موفقيت در پايان دوره.

دو) گذراندن يک دوره آموزشی يک ساله (سی هزار دلار کانادا) – واجد شرايط برای امتحانات بورد، در صورت موفقيت در پايان دوره. ظاهراً حداقل در ايالت اونتاريو، گذراندن اين دوره مستلزم داشتن ويزای اقامت است.

سه) مردود – فاقد صلاحيّت برای فعاليّت به عنوان اپتومتريست

دوستان اپتومتريستی که تا کنون در اين زمينه اقدام کرده اند، اکثراً در رده اوّل قرار گرفته اند. در صورت عدم موفقيت در پايان هر يک از دوره های آموزشی، تکرار دوره آموزشی ميسّر خواهد بود. اين حالت هنوز برای اپتومتريستهای ايرانی پيش نيامده است و همگی با يکی از دو دورۀ آموزشی به نتيجه مطلوب رسيده اند. توضيح اينکه در استراليا هيچکدام از اين دوره های آموزشی وجود ندارد و طی کردن مراحل يادگيری و امتحان، تماماً به عهدۀ داوطلب است. به عبارت ديگر، در استراليا هيچگونه راهنمايی رسمی دريافت نخواهيد کرد جز اينکه نمونه سوالها را می توانيد از سايت سازمان نظام اپتومتری استراليا و نيوزيلند (اُکَنز) داونلود کنيد

http://www.ocanz.org/past-examination-papers

يادداشت نهم: اين يادداشت کوتاه است

در صحبتهايی که ديروز با همکارمان داشتم، چند نکته مشخص شد که لازم است در اينجا به اطلاع همکاران برسانم. مهمترين اينکه، امتحانات اپتومتری در کانادا به راحتی ختم به مدرک اُ دی نمی شود. ابتدا بايد در امتحان اوليه قبول شد که به منزلۀ تاييد مدرک تحصيلی موجود است و سپس بايد امتحان در بورد قبول شد. خبر خوب امّا اين است که امتحان بورد هم بی شباهت به امتحان اوليه نیست. جزئيّات دقيقتر هردو را قرار است بعداً در موردش صحبت کنيم ولی اصل ماجرا اين است که در برای هر دو امتحان بايد بيشتر بدنبال مرور مطالبی باشيم که در مطب کاربرد شايع دارد. منابع مورد استفاده را هم به زودی تقديم خواهم کرد.

اميدوارم بتوانم شب باقی مطلب را بنويسم

يادداشت هشتم از يکصد و هشتاد يادداشت

دهم شهريور ماه هزار وسيصد و هشتاد و نه

گفتگو با همکار: با يکی ديگر از همکاران مقيم کانادا چند وقت پيش تماس تلفنی داشتم ولی در آن زمان موقعيت مناسبی برای گفتگو حاصل نشد. امروز محبّت کرده بود و ايميل فرستاده بود جهت پيگيری. اميدوارم به زودی بتوانم با هر دو نفری که در نظر دارم و هر دو هم اظهار لطف کرده اند، گفتگويی داشته باشم. در عين حال سری به سايت مربوط به امتحانات کانادا زدم و دو فايل را داونلود کردم که شرايط امتحان و مراحل اقدام آنرا ذکر کرده.

http://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/
https://www.optometry.uwaterloo.ca/iobp/applicationrequest.html

ولی متاسفانه اين صفحه ها، در مورد محتويات آزمون هيچگونه اطلاعاتی نمی دهند. خوشبختانه در حاليکه اين مطالب را می نوشتم، يکی از دو نفری که اميدوار بودم بتوانم با ايشان تماس بگيرم، محبت را کامل کرد و خودش تماس گرفت و مدّت قابل توجّهی را با هم صحبت کرديم و خوشبختانه موافق به همکاری در زمينۀ انتقال اطلاعات به همکاران هم هستند. لذا امروز فقط کراس سيلندر دوچشمی را مطالعه می کنم و محتوای گفتگو را هم در يادداشتهای بعدی ثبت خواهم کرد.

در وبلاگ هم که ديروز، به دليلی نامعلوم، يادداشت هفتم قبل از يادداشت ششم نمايش داده می شد، امروز ترتيب صحيح برقرار شده که احتمالاً نازشصت آقای عليمرزايی است. آقای عليميرزايی خوشبختانه هر وقت لازم باشد کارهای تخريبی من در وبلاگ اصلاح شود، عصای جادوييش را بيرون می آورد و شفا می دهد.

مطالعۀ امروز:

تست کراس سيلندر دو چشمی

Fused Cross Cylinder

هدف از اين آزمون، ارزيابی رفتار سيستم تطابقی فرد هنگام نگاه کردن به نزديک در حالت دو چشمی است. با اين آزمون می توانيم اضافه بودن يا کم بودن پاسخ تطابقی را معلوم کنيم. از اين تست در تعيين نمره عينک مطالعه نيز استفاده می شود.

برای اجرای اين تست، کتاب استفاده از فوروپتر را توصيه می کند ولی بدون فوروپتر هم با استفاده از دو عدد کراس سيلندر می توان تست را اجرا کرد ولی ممکن است احتياج به کمک بيمار هم داشته باشيد چون چارت معاينه بايد در فاصلۀ 40 سانتيمتری چشم بيمار نگه داشته شود. چارت ظاهری مشبک دارد و عبارت است از يک بعلاوه که به اندازه 2 سانتيمتر طول دارد و هر يک از يالهای بعلاوه، متشکّل از سه خط است. فاصلۀ هر خط از خط بقلی آن در حد دو سه ميليمتر است (اندازه های ذکر شده، تقريبی هستند و صرفاً جهت توصيف نوشته شده اند).

ابتدا نمره عينکی که بيمار به آن عادت دارد و يا جديدترين اصلاح ديد را در فريم (فوروپتر يا ترايال فريم) قرار می دهيم و فريم و پی دی را برای ديد نزديک تنظيم می کنيم. چارت مشبک را در فاصلۀ 40 سانتيمتری از چشم بيمار قرار می دهيم (اگر فوروپتر موجود باشد، از پايه مربوطه استفاده می کنيم و اگر نه از بيمار می خواهيم چارت را در فاصله ای که نشانش می دهيم، نگهدارد). نور اتاق را کم می کنيم و دو عدد کراس سيلندر را طوری در فريم قرار می دهيم که محور منفی آن در جهت عمودی قرار بگيرد. بايد کاملاً دقت کرد که قرار دادن کراس سيلندر در فريم (يا فوروپتر)، محورهای سيلندرهای نمرۀ چشم را که در از قبل در فريم گذاشته ايم، جابجا نکند. به بيمار بايد تاکيد کنيم هر دو چشمش را باز نگه دارد و فريم را هم کنترل کنيم که هيچ مانعی بر سر راه ديد دو چشم او نباشد.

حالا از بيمار می پرسم کدام خطها را واضح تر می بيند، آنهاييکه از بالا به پايين (عمودی) هستند، يا آنهاييکه از يک پهلو به پهلوی ديگر (افقی) هستند

Patient instruction: Please tell me which lines are sharper or more distinct, the lines going up and down or the lines going across?

اگر چنانچه بيمار خطوط عمودی را انتخاب کرد، بايد قبل از تغيير دادن عدسيها، نور چراغ را کم کنيد و دوباره سوال کنيد.

پس از کم شدن نور اگر بيمار گفت، خطوط افقی بهتر هستند و يا گفت از نظر وضوح فرقی بين خطوط عمودی و افقی نمی بيند، بيست و پنج صدم نمره مثبت به فريم اضافه می کنم و در صورت لزوم اينکار را آنقدر تکرار می کنم تا بيمار بگويد خطوط عمودی را واضح تر از خطوط افقی می بيند. سپس بصورت دو چشمی، نمره مثبت را کم می کنم (گام بيست و پنج صدم ديوپتر) تا زمانيکه بيمار بگويد وضوح خطوط عمودی و افقی مشابه هم شده. اگر برابری يا تشابه وضوح حاصل نشد، بيشترين نمره مثبتی که خطوط افقی را واضح تر از عمودی نشان می دهد، در نظر می گيريم.

پس از کم شدن نور اگر بيمار گفت، هنوز هم خطوط عمودی بهتر هستند، امتداد کراس سيلندرها را عوض می کنيم طوری که محور منفی (خال قرمز) در امتداد افقی قرار گيرد. اگر در اين حالت، هنوز هم خطوط عمودی ترجيح داده شدند، تست را متوقف می کنم و يادداشت می کنم: برتری (ترجيح) خطوط عمودی

“vertical preference”

اگر در حالت افقی بودن کراس سيلندرها، خطوط افقی ترجيح داده شود، يکی از موارد زير را يادداشت می کنم:

“lead of accommodation”, “minus add indicated”, “minus projection”

روش ثبت يافته ها:

مقدار عدسی مثبتی که در تست به کار گرفتم (مقدار عدسی مثبتی که به نمرۀ ديد دور بيمار اضافه کردم يا جاماندگی تطابقی) را يادداشت می کنم و همانطور که در بالا شرح داده شد، وضعيت مشاهده شده (برتری عمودی يا ضرورت اَدِ منفی) را يادداشت می کنم. مقدار لَگ يا جاماندگی تطابقی (مقدار عدسی مثبت ثبت شده در اين تست)، معمولاً با بالارفتن سن افراد، بيشتر می شود.

مثال:

FCC= +1.00
Or FCC minus add indicated

Expected findings:
+0.50±0.50 for nonpresbyopes

يادداشت هفتم از يکصد و هشتاد يادداشت

گفتگو با همکار: با يکی از همکاران در کانادا مکاتبه کردم که شرايط و نحوه دريافت مدرک اُ. دی. را برايم بنويسد. اميدوارم پاسخ خوبی بدهد. ايشان (که نامش فعلاً محفوظ است)، اخيراً با موفقيـت اين مرحله را پشت سر گذاشته و اميدوارم تجربياتشان را در اختيار همه ما بگذارند.

ارزيابی ورژنس عمودی در دور

Vertical Vergences at Distance

اين تست را نيز با شرايط کاملاً مشابه ورژنس افقی دور اجرا می کنيم با اين تفاوت که دو پريزم رايسلی را در موقعيّت مناسب برای اندازه گيری عمودی قرار می دهيم. لازم به ذکر است که در اصل نيازی به دو عدد پريزم رايسلی (يکی برای هر چشم) نيست و پريزم دوم صرفاً به جهت يکسان شدن کيفيت ديد در دو چشم، به کار گرفته می شود. برای ايجاد پريزعمودی با استفاده از پريزم رايسلی، لازم است که صفر منشورهای رايسلی در موقعيت نازال برای هر چشم قرار گيرند ( ساعت 3 برای چشم راست و ساعت 9 برای چشم چپ). در اينحالت، پيچ تنظيم هر کدام از دو پريزم در موقعيت تمپورال هر چشم (افقی – ساعت 9 برای چشم راست؛ ساعت 3 برای چشم چپ) قرار می گيرد. با قرار گرفتن پريزمهای رايسلی در موقعيت صحيح، پريزم را در برابر يک چشم با سرعت تقريبی يک پريزم ديوپتر در ثانيه، افزايش می دهيم تا زمانيکه دوبينی را بيمار گزارش کند. عدد را يادداشت می کنيم و قدری به افزايش قدرت منشور ادامه می دهيم و سپس قدرت را کاهش می دهيم تا جاييکه معاينه شونده متوجّه يکی شدن دو تصوير شود. در اينجا نيز بايد مرتّب به معاينه شونده تاکيد کرد که تارگت را سعی کند واضح ببيند.

نحوۀ ثبت:

پس از ايجاد دو بينی و تلاش برای بازسازی ديد واحد (ريکاوری)، ممکن است اين حالت پيش بيايد که مجبور به استفاده از پريزم مخالف جهت اوليه شويم. به عنوان مثال اگر از پريزم "بيس آپ" استفاده کرده بودم و دوبينی با 4 پريزم بيس آپ حاصل شده باشد، معمولاً ريکاوری در محدودۀ 2 پريزم ديوپتر حاصل می شود ولی گاهی اوقات، ريکاوری حتی با يک پريزم ديوپتر يا صفر هم حاصل نمی شود و بايد وارد محدوده "بيس داون" شويم تا ريکاوری حاصل شود. در اينگونه موارد، ثبت نتايج با اعداد منفی انجام می شود.

Distance vertical vergence: OD infra 4/2, OD supra 2/-1
Distance vertical Vergences: OD BU 6/4, BD 3/1

Expected findings:
Break 3Δ to 4Δ; Recovery 1.5Δ to 2Δ

ارزيابی ورژنس افقی در نزديک

Horizontal Vergences at Near

تمام تدارکات اين تست مشابه تست ورژنس دور است با اين تفاوت که به عنوان تارگت ديد نزديک از خط بيست سی ام چارت ديد نزديک يا هر خطی از چارت که يک خط بهتر از ديد نزديک معاينه شونده باشد استفاده می کنيم. پريزم های رايسلی را هم برای هر دو چشم طوری تنظيم می کنيم که صفر رايسلی در ساعت 12 قرار گيرد.

ثبت نتايج:

فاصله ای که تست در آن اجرا شده را ثبت می کنم و نوع پريزم و اعداد مربوط به تاری، ايجاد دوبينی و بازيافت ديد واحد دو چشمی.

Near Horizontal Vergences (NHV)

BI: 8/14/8 BO: 20/24/18

ارزيابی سهولت ورژنس فيوژنی در نزديک

Fusional Vergence Facility at Near

هدف از اجرای اين تست ارزيابی توانايی سيستم بينايی در واکنش نشان دادن به تغييرات ناگهانی ورژنس است.

برای سهولت اجرای اين تست، ترجيح در اين است که ابزار فليپر را در اختيار داشته باشيم، ولی می توان از پريزمهای تکی نيز استفاده کرد. پريزمهای مورد نياز عبارتند از 3 و 12 پريزم ديوپتر. می توان يک جفت پريزم 3 را در داخل ترايال فريم قرار داد و يک جفت پريزم 9 را روی جفت پريزم سه گذاشت و برداشت تا عملکرد فليپر تداعی شود. عنوان تارگت ديد نزديک از يک ستون حروف (عمودی) چارت ديد نزديک استفاده می شود (يک خط بالاتر از ديد نزديک معاينه شونده). نورپردازی حروف بايد قوی باشد. معاينه شونده، اگر معمولاً عينک ديد نزديک استفاده می کند، هنگام اجرای تست بايد عينک را بر چشم داشته باشد.

روش تست: 12 پريزم ديوپتر را در برابر هر دو چشم قرار می دهيم و از معاينه شونده می خواهيم به محض اينکه تارگت را واضح و واحد ديد، اعلام کند. بلافاصله قدرت را به 3 پريزم ديوپتر کاهش می دهيم و همان سوال را تکرار می کنيم (تا اينجا شد يک دور يا يک سيکل کامل). اين کار را به مدت 60 ثانيۀ کامل ادامه می دهيم و تعداد دفعاتی را که فرد موفق شده از 12 به 3 و برعکس برود را ثبت می کنيم.

روش ثبت:

Fusional facility at N: 12
Expected Findings: 15 cycles per minute

يادداشت بعدی به کراس سيلندر دو چشمی اختصاص خواهد داشت. اينروش را نديده ام در ايران به کار بگيرند. البته شايد من نديده باشم، ولی در مجموع به نظر می رسد تکنيک متداولی در مطبهای خارج از کشور باشد.